Question soumise le 19 septembre 2013

M. Hervé Maurey attire l'attention de Mme la ministre déléguée auprès de la ministre des affaires sociales et de la santé, chargée des personnes âgées et de l'autonomie, sur les difficultés rencontrées par les établissements d'hospitalisation à domicile (HAD).

Reconnue en France depuis la loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière, l'hospitalisation à domicile s'est imposée comme une réponse adaptée, en complément de l'hospitalisation conventionnelle, en offrant aux patients un plus grand confort de vie, sans pour autant sacrifier la nécessaire coordination des soins qu'imposent les pathologies prises en compte, par exemple, pour les soins palliatifs. Elle permet, en outre, une prise en charge à moindre coût puisque le coût moyen d'une journée d'hospitalisation conventionnelle était en décembre 2012 de 725 euros contre 197 euros en HAD.

Or, des tensions budgétaires fortes sont apparues, dès 2010, pour l'ensemble de ces établissements, mettant en péril l'existence de certains d'entre eux. Si l'arrêté tarifaire de 2013 a confirmé une très légère augmentation des tarifs (0,35 % pour les établissements ex-DG et de +0,08 % pour les établissements ex-objectif quantifié national), elle n'est pas de nature à lever les menaces qui pèsent sur ces établissements dans un contexte d'augmentation constante des coûts de l'activité.

Un comité de pilotage a été mis en place le 17 juillet 2012, dans la perspective d'un doublement de l'activité des HAD à l'horizon 2018.

Aussi, lui demande-t-il, un an après sa création, quelles sont les recommandations de ce comité de pilotage et quelles mesures le Gouvernement entend adopter pour favoriser le développement de ces établissements dans l'intérêt des patients.

Réponse émise le 27 août 2015

La circulaire N° DGOS/R4/2013/398 du 4 décembre 2013 relative au positionnement et au développement de l'hospitalisation à domicile (HAD) témoigne de l'engagement de l'État pour un développement significatif de l'HAD, en escomptant, d'ici 2018, voir doubler son niveau d'activité constaté en 2011. Si l'amélioration de la viabilité économique des établissements d'HAD est le premier objectif traité par cette instruction, la solution ne repose toutefois pas prioritairement sur la revalorisation des tarifs que l'État, dans un contexte particulièrement contraint, a néanmoins pris soin de préserver ces dernières années (revalorisation en 2015 des pondérations des modes de prise en charge de transfusion sanguine (en principal) et de chimiothérapie (en associé) neutralisation de l'impact du coefficient prudentiel.... Le premier levier d'efficacité est en effet l'augmentation d'activité des établissements d'HAD, dont plus de la moitié n'atteignent actuellement pas même le seuil recommandé par la circulaire du 1er décembre 2006, soit 9 000 journées par an, seuil pourtant probablement déjà obsolète. Les diagnostics régionaux à réaliser doivent aussi identifier les aires géographiques pertinentes pour garantir un niveau d'activité suffisant à chaque établissement, et revoir, s'il le faut, l'assise et la structure de l'offre d'HAD. Pour conforter ces développements, des objectifs de prescription d'HAD devront être inscrits dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens des établissements de santé. La circulaire recommande également la mutualisation des structures, des fonctions logistiques et de gestion, que la professionnalisation attendue des acteurs rend incontournable, eu égard à la relative rareté des ressources et compétences disponibles, notamment dans les territoires isolés. Enfin, les travaux du ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes et de l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), pour construire une nouvelle classification médico-économique et contribuer à l'élaboration d'un nouveau modèle de financement des activités d'HAD, ont débuté et aboutiront, compte tenu des préalables nécessaires et des chantiers prioritaires, dans les cinq années à venir. Dans l'attente, certaines améliorations du modèle sont mises en œuvre, comme l'actualisation des consignes d'intégration dans les modes de prise en charge autorisés pour faciliter les admissions. Par ailleurs et depuis 2015, deux actions sont également engagées et portées par la direction générale de l'offre de soins (DGOS) telles que la mise en place en 2015 d'un recueil d'information sur les médicaments coûteux hors liste en sus ainsi qu'en 2016, l'expérimentation du raccourcissement des séjours longs en hospitalisation de chirurgie par la mobilisation de l'HAD. L'objectif est donc d'installer toujours plus résolument l'HAD dans le paysage de la santé puisque cette activité est inscrite dans le virage ambulatoire du plan ONDAM (objectif national des dépenses d'assurance maladie) comme une offre qu'il faut impérativement développer en substitution de prises en charge spécialisées avec hébergement.