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Amendement N° 367 (Non soutenu)
Financement de la sécurité sociale pour 2009
Déposé le 12 novembre 2008 par : M. Milon.
Rédiger comme suit le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 133-4-4 du code de la sécurité sociale :
« Art. L 133-4-4. - L'ensemble des prestations médicales et paramédicales, nécessaires à la prise en charge des affections somatiques et psychiques ainsi que des prestations paramédicales liées à l'état de la dépendance délivré à une personne résidant dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes est pris en charge par l'établissement, sous réserve que ces prestations aient été dispensées ou prescrites par le médecin traitant dans le cadre du parcours de soins et des tarifs journaliers afférents aux soins, selon l'option tarifaire retenue dans la convention prévue au I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles.
« Lorsqu'un organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie prend en charge, pour ces personnes, à titre individuel, des prestations d'assurance maladie qui relèvent des tarifs journaliers afférents aux soins, les sommes en cause, y compris lorsque celles-ci ont été prises en charge dans le cadre de la dispense d'avance des frais, sont déduites par la caisse mentionnée à l'article L. 174-8, sous réserve que l'établissement n'en conteste pas le caractère indu, des versements ultérieurs que la caisse alloue à l'établissement au titre du forfaits soins. Les modalités de reversement de ces sommes aux différents organismes d'assurance maladie concernés sont définies par décret.
« L'action en recouvrement, se prescrit au terme d'un délai d'un an à compter de la date de paiement de la somme en cause. Elle s'ouvre par l'envoi à l'établissement d'une notification du montant réclamé.
« La commission de recours amiable de la caisse mentionnée à l'article L. 174-8 est compétente pour traiter des réclamations relatives aux sommes en cause. »
Exposé Sommaire :
Chaque résident hébergé dans un établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes, dispose du libre choix de son médecin traitant. Dans le cadre du parcours de soins, ce médecin traitant peut prescrire des prestations paramédicales et/ou demander une consultation spécialisée.
Les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes sont dans l'impossibilité de mener une gestion cohérente du forfait soins dès lors que des prestations médicales et paramédicales qui n'ont pas été délivrées ou prescrites par le médecin traitant de chaque résident dans le cadre de ce parcours de soins, y sont intégrées. Il est indispensable d'éviter que le forfait soin des établissements ne supporte les conséquences d'un « nomadisme médical ».
A ce jour, le gestionnaire d'un EHPAD peut choisir entre 4 types de tarifs :
- tarif global avec PUI, - tarif global sans PUI, - tarif partiel avec PUI, - tarif partiel sans PUI.
Dans le cadre d'un EHPAD ayant opté pour le tarif partiel sans PUI, les seuls actes que l'EHPAD pourrait avoir à rembourser, sont les actes infirmiers et les dispositifs médicaux remboursés indument à l'assuré social par l'assurance maladie, prescrits par le médecin traitant ou par un médecin spécialiste dans le cadre du parcours de soins. En revanche, le gestionnaire n'a pas à supporter le remboursement des actes infirmiers et les dispositifs médicaux, prescrits par un médecin généraliste ou un médecin spécialiste en dehors du parcours de soins.
Dans le cadre d'un EHPAD ayant opté pour le tarif global sans PUI, l'ensemble des actes médicaux et paramédicaux sont pris en charge dans la dotation.
La FEHAP refuse que le gestionnaire ait à supporter le remboursement des prestations prescrites par un médecin généraliste ou un médecin spécialiste en dehors du parcours de soins (biologie, consultations spécialisées, kinésithérapie, transport en ambulance, radiologie...).
Dans le cadre d'un EHPAD ayant opté pour le tarif global ou partiel, avec PUI, les médicaments des résidents sont prescrits par le médecin traitant ou par un médecin spécialiste dans le cadre du parcours de soins, et inclus dans la dotation.
En revanche, la FEHAP refuse que le gestionnaire ait à supporter le remboursement des médicaments prescrits par un médecin généraliste ou un médecin spécialiste en dehors du parcours de soins.
Enfin, l'action en recouvrement prescrite par trois ans à compter de la date de paiement de la somme en cause, dans le texte initial, s'avère trop longue. Pour cette raison, une seule année est proposée.
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