Interventions sur "adhérent"

...garanties contractuelles. C’est pour l’ensemble de ces raisons que les OCAM ont mis en œuvre différents outils que l’on appelle parfois, dans le jargon de la sécurité sociale, « de gestion du risque ». Ces outils ont plusieurs finalités : mieux maîtriser l’évolution de la dépense et diminuer le reste à charge, mais aussi contrôler la qualité de la prestation, ainsi que conseiller et orienter les adhérents. Ce qui est généralement appelé un réseau de soins constitue l’un de ces outils. Constitué au travers d’un contrat passé avec un professionnel ou un établissement de santé, et il repose sur deux instruments principaux, qui peuvent être utilisés simultanément : la négociation de tarifs plus avantageux et un meilleur remboursement pour l’adhérent quand il consulte à l’intérieur du réseau. L’ense...

...r M. Le Roux reprend, en effet, une des dispositions de la loi du 10 août 2011, dite loi Fourcade, modifiant la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. À l’époque, cette mesure avait été insérée par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, afin de donner la possibilité aux mutuelles de mieux rembourser leurs adhérents, lorsque ces derniers faisaient appel à un prestataire de santé membre d’un réseau de soins avec lequel elles avaient conclu un contrat. Après sa suppression par le Sénat, sur l’initiative de plusieurs membres de la commission des affaires sociales – et pas uniquement de son rapporteur ! –, un compromis avait été trouvé lors de la commission mixte paritaire, consistant en une expérimentation tr...

...it-il au juste ? En effet, ce texte a non pas pour objet de créer des réseaux de soins mutualistes, puisqu’ils existent déjà, mais de leur permettre de déroger à une règle majeure du code de la mutualité, laquelle interdit, à ce jour, aux mutuelles de procéder à des remboursements différenciés autres que ceux autorisés en fonction de la nature du contrat souscrit et de la situation de famille des adhérents. Or les autres opérateurs complémentaires que sont les assurances privées et les instituts de prévoyance pratiquent déjà de tels remboursements différenciés. La Mutualité française a donc fait valoir que cette situation générait une concurrence déloyale, préjudiciable aux mutuelles. Progressivement, depuis 1992, sous l’impulsion de textes réglementaires, législatifs et communautaires, les règl...

...rt, les réseaux de soins et, d’autre part, la prestation différenciée. C’est ce qui nous amène au véritable sujet du texte : permettre aux mutuelles de pratiquer des remboursements différenciés au sein desdits réseaux. On le sait, la question se pose parce que, dans sa rédaction actuelle, le code de la mutualité interdit explicitement aux mutuelles de moduler leurs prestations en faveur de leurs adhérents ayant recours à un professionnel de santé membre d’un réseau de soins. La Cour de cassation a rappelé les mutuelles au respect de cette interdiction par un arrêt du 18 mars 2010. Cette jurisprudence constante, nous l’interprétons comme un appel au législateur, un appel d’autant plus légitime qu’aucune interdiction comparable ne s’impose aux deux autres catégories de complémentaires santé que so...

...charge important pour les patients. C’est dans cet esprit que les auteurs de la présente proposition de loi ont souhaité, notamment, sécuriser le fonctionnement des réseaux de soins créés par les mutuelles. Nous ne sommes pas opposés au principe de la mise en place de réseaux de soins qui reposent sur la combinaison d’engagements réciproques : les organismes complémentaires garantissent à leurs adhérents de bénéficier de tarifs plus avantageux, en échange de quoi ils les orientent vers les professionnels de santé avec lesquels ils ont négocié, assurant ainsi à ces derniers d’étendre leur clientèle. Le conventionnement entre organismes complémentaires et professionnels de santé permet ainsi de réguler les prix et de limiter le reste à charge pour les assurés. En ce sens, c’est une excellente cho...

...uellement, les mutuelles ne sont cependant pas sur un pied d’égalité avec les autres organismes complémentaires, qu’il s’agisse du système assurantiel ou des sociétés de prévoyance. Cette situation pose problème. La Mutualité française nous indique que les mutuelles souhaiteraient avoir les mêmes possibilités en termes de réseaux de soins, pour obtenir une diminution du reste à charge pour leurs adhérents, sans baisse de la qualité des produits ou des soins. Cette possibilité accordée aux mutuelles de créer des réseaux de soins ne peut être donnée que sous certaines conditions strictes. Elle suppose un encadrement qui a déjà été aménagé lors des débats à l'Assemblée nationale. La commission des affaires sociales a adopté plusieurs amendements allant dans ce sens. Le respect de certaines exigenc...

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, le texte qui nous est aujourd'hui soumis est une proposition de loi, ce qui honore le Parlement. Il doit permettre en toute légalité aux mutuelles relevant du code de la mutualité d’offrir à leurs adhérents le bénéfice du conventionnement avec un certain nombre de professions de santé, notamment à travers le réseau de soins. Par principe, je suis favorable à ce texte. Cela rejoint la position qui avait été la mienne lors du débat sur le projet de loi relatif à la sécurisation de l’emploi, puisque j’avais également appelé à une saine et juste concurrence entre les différents acteurs. Les réseaux d...

... maladie obligatoire dans le cadre des conventions médicales nationales. Il interdit les clauses d’exclusivité ; il indique que le réseau ne peut porter atteinte au libre choix du patient et qu’il doit reposer sur des critères objectifs, transparents et non discriminatoires de sélection des professionnels, vous l’avez rappelé, madame la ministre. Il garantit une information claire et complète des adhérents sur les caractéristiques des soins mis en place par sa complémentaire, ainsi que sur l’impact sur les garanties souscrites. Le patient pourra donc choisir, en toute connaissance de cause, son praticien et connaître le montant de son remboursement. L’article 3 nouveau prévoit que, à compter du 30 juin 2013, un rapport annuel adressé au Parlement par le Gouvernement analysera les conséquences de ...

...évoquais précédemment. Sans revenir exhaustivement sur les dispositions du texte, parfaitement présentées, d’ailleurs, par M. le rapporteur général, la pratique du remboursement différencié selon le cas où les patients recourent à un professionnel de santé conventionné ou non, dans les conditions, strictes, fixées par la présente proposition de loi, est de nature à diminuer le reste à charge des adhérents et, donc, à améliorer leur accès aux soins. Par ailleurs, ai-je bien entendu et saisi les arguments des pourfendeurs de la modulation du remboursement sur le fondement du conventionnement mutualiste ? La liberté de choix du praticien par le patient serait, paraît-il, entravée. En réalité, il s’agit ici d’un postulat spécieux : l’incitation financière visant à faire appel à un professionnel de s...

...ges effectués à la demande de la Commission européenne en 2011. Ainsi, les dépenses dans les secteurs de l’optique, du dentaire et de l’audioprothèse sont peu remboursées et les tarifs varient d’un territoire à un autre. Il est donc indispensable de réguler le système de santé dans ces secteurs. Il apparaît légitime, au nom de la solidarité, que les mutuelles soient en mesure de proposer à leurs adhérents de diminuer le reste à charge. Nous devons réguler ce secteur et éviter ainsi une économie de la rente au bénéfice de certains professionnels qui ajustent leurs tarifs au niveau de remboursement. Le texte que nous examinons aujourd’hui permettra de faciliter l’accès à des soins de qualité pour le plus grand nombre. En effet, son objectif est double. D’une part, il vise à favoriser une régulat...

...ux soins, ne seront pas demain mieux remboursés qu’ils ne l’étaient hier, et ne bénéficieront d’aucun accès facilité aux soins. Les personnes âgées ou en situation de handicap, qui peinent à se déplacer et dont les frais de santé sont parmi les plus importants, seront discriminées, si elles ne peuvent s’inscrire dans un réseau de soins en raison de leur manque de mobilité, par rapport aux autres adhérents qui, eux, n’ont pas de difficulté à se déplacer. Quant à celles et ceux qui ne peuvent pas souscrire une mutuelle, faute de moyens suffisants, mais ne sont pas bénéficiaires pour autant de la CMU, l’adoption de ce texte n’améliorera en rien leur accès aux soins. En effet, pour ces derniers et, d’une manière générale, pour tous nos concitoyens, la seule manière efficace de réduire les inégalité...

...e l’assuré de recourir ou non à un professionnel […] ». Si je comprends l’esprit de l’amendement, je considère que sa portée pratique est plus difficilement perceptible, car l’expression « réduire la prise en charge » renvoie nécessairement à une règle ou à une temporalité. Réduire par rapport à quoi ? Or, dans ce texte, nous sommes dans le cadre des relations contractuelles entre un OCAM et son adhérent ou un professionnel. Les conditions de la prise en charge sont fixées par le contrat, qui devra prévoir les conditions de remboursement en cas de consultation dans un réseau ou non. Grâce à l’alinéa sur l’information des adhérents, nous allons faire en sorte que ceux-ci soient pleinement informés des conditions du fonctionnement de l’éventuel réseau. C’est un progrès qui répond en partie à la pr...

...ui, à travers les réseaux existants, proposaient déjà à leurs patients des verres provenant du Bangladesh – ce qui n’était bien sûr pas toujours mentionné – se sont aussitôt tournés vers des fabricants français. On le constate, ces réseaux ont la volonté d’aller vers des prestations low cost, quitte à provoquer le cas échéant une baisse de qualité. Ainsi, les verres loupes seront pour les adhérents des réseaux fermés, et les verres médicalisés seront pour les autres ! Cette formule n’est pas la bonne. Bien au contraire, c’est via les réseaux ouverts que l’on pourra améliorer la qualité et diminuer le coût des prestations assurées.

...opulation couverte varie de un à trois. On constate qu’un réseau fermé peut compter 1 700 opticiens contre 10 000 pour un réseau ouvert. Dans le premier cas, la population couverte est de 6, 5 millions de personnes et, dans le second, de 2, 5 millions. En matière de baisse des tarifs, pour le réseau qui regroupe 2, 5 millions de personnes et 10 000 opticiens-lunetiers, le reste à charge pour les adhérents en contrat individuel s’élève à moins de cinquante euros, contre un peu plus de vingt euros en contrat collectif. Ne nous trompons pas d’enjeu ! Madame la ministre, entendez la voix d’une certaine sagesse sénatoriale ! Si vous acceptez de laisser ouverts l’ensemble des réseaux, chacun y gagnera.

...ponsables de la qualité des soins prodigués ou, à tout le moins, de la prestation offerte. J’attends une réponse de Mme la ministre en la matière. S’agissant de l’amendement n° 4, je comprends la complexité de la question. Nous avons essayé d’introduire, à la demande de M. le rapporteur général, une clause permettant d’assurer, à la date de la signature d’une convention avec un prestataire, aux adhérents de la mutuelle qu’ils ne perdront aucun avantage acquis par le contrat en cours. Si l’adhérent se rend chez un prestataire agréé, il bénéficie d’une bonification, mais il ne doit pas subir une perte de remboursement ou voir son contrat modifié s’il a recours à un professionnel hors réseau. Je mesure la difficulté de rédiger une disposition, qui sera, j’en suis convaincu, contournée par tous les...

...eriez bien inspirée, me semble-t-il, en tant que ministre, de veiller tout particulièrement, avec les organismes qui dépendent de votre ministère, à ce que les conventions ne conduisent pas à un affaiblissement de la qualité de la prestation. Concernant l’amendement n° 4, je comprends, comme je l’ai déjà souligné, la difficulté de mettre en œuvre la disposition proposée. Il appartiendra à chaque adhérent de résilier son contrat, encore que, dans le cadre des complémentaires santé signées par des branches professionnelles, celui-ci sera totalement tributaire de la branche dans laquelle il travaille. On peut espérer que les acteurs des branches professionnelles, notamment les syndicalistes, s’assureront que les adhérents qui n’iront pas se faire soigner dans les réseaux constitués ne connaîtront pa...

Nous avons dénoncé la logique souvent purement financière des réseaux actuels, qui n’ont aucune base législative ou réglementaire. Cet amendement vise à préciser que l’information délivrée par l’organisme assureur à ses assurés ou adhérents « ne peut contrevenir aux principes déontologiques fondamentaux qui organisent les relations du professionnel de santé avec le patient ». Nous voulons ainsi absolument éviter les dérives qui transforment la prestation médicale en marchandise et, par conséquent, le patient en objet de marchandage.

...es déontologiques fondamentaux » qui organisent les relations entre le professionnel et le patient. Si, comme je l’avais indiqué en commission, je comprends bien l’objectif des auteurs de l’amendement, je suis dubitatif quant à la portée exacte de l’expression « principes déontologiques fondamentaux ». Par exemple, je ne souhaite pas que cette référence puisse empêcher les OCAM d’orienter leurs adhérents vers les professionnels du réseau. Or l’interdiction de la publicité fait partie de la déontologie des chirurgiens-dentistes, et il ne faudrait pas que l’information du patient soit assimilée à de la publicité. Ce risque existe. Je m’en remets donc à l’avis du Gouvernement.