Intervention de Jacky Le Menn

La Mecss a décidé au début de l'année d'engager une réflexion sur le financement des établissements de santé.

L'enjeu financier est en effet considérable : « l'Ondam hospitalier », qui regroupe en fait deux sous-objectifs de l'Ondam, s'élève à 74 milliards d'euros en 2012 dont 55 milliards pour les établissements financés à l'activité dans le cadre de la T2A.

Nos travaux concernaient les différents mécanismes de répartition de ces ressources et, plus spécifiquement, la T2A qui fait l'objet de jugements divers, et parfois très tranchés. Nous avons tout d'abord voulu comprendre son fonctionnement, puis évaluer ses effets en nous appuyant sur des données tangibles et sur les témoignages des acteurs de la communauté hospitalière.

Même si, durant nos auditions et déplacements, nous avons naturellement évoqué d'autres aspects, comme la gouvernance ou la place des hôpitaux dans le système de santé français, nous avons souhaité ne traiter ici que de la question - déjà dense - du mode de financement.

Ma remarque rejoint d'ailleurs l'une des critiques que l'on peut émettre au sujet de la manière dont la T2A a été mise en oeuvre : l'administration a souvent voulu lui faire porter plus de choses que ce qu'elle est d'abord, à savoir un outil de répartition des ressources. C'est cet outil et la façon dont il a été conçu et utilisé, que nous avons voulu évaluer, indépendamment d'autres questions qui conditionnent directement la situation des établissements telles que le montant global des financements ou l'évolution des structures hospitalières sur le territoire.

Autre remarque de portée générale : les établissements de santé sont extrêmement divers et, derrière une seule terminologie, existent en fait de multiples réalités. De l'AP-HP avec ses 22 000 lits et 7,7 milliards d'euros de budget (soit environ 10 % de l'Ondam hospitalier à lui tout seul) aux 350 hôpitaux locaux, en passant par les nombreux centres hospitaliers situés dans des villes moyennes. Les appréciations sur le mode de financement gagnent toujours à être nuancées au regard de cette grande diversité.

Quelques mots sur la situation financière des établissements. Les résultats du secteur privé commercial se dégradent : selon la FHP, il connaît une baisse tendancielle de rentabilité et près de 28 % des cliniques ont été déficitaires en 2010, principalement en MCO. De son côté, le déficit global du secteur public se réduit lentement : il s'établit à 488 millions d'euros en 2010, soit 0,8 % des produits d'exploitation. Environ 80 % du déficit reste concentré sur moins de cinquante établissements, pour l'essentiel des CHU, puisque un peu plus de la moitié d'entre eux (dix-huit sur trente-deux) est dans cette situation. Autre fait marquant, les dépenses d'investissement des hôpitaux ont doublé en moins de dix ans, passant de 2,7 milliards en 2001 à 6,4 en 2010. Les établissements ont tenté d'augmenter leurs ressources propres et ont surtout eu recours massivement à l'emprunt, ce qui pèsera durablement sur leurs comptes en raison des charges d'intérêt. La dette a ainsi doublé en cinq ans, passant de 12 milliards d'euros en 2005 à 24 milliards en 2010. Les hôpitaux se trouvent donc placés sous forte contrainte financière, du fait du ralentissement de l'Ondam hospitalier et de la progression de leurs charges.

Jusqu'en 1984, les établissements de santé étaient financés par des prix de journée, mécanisme fortement inflationniste et sans pertinence en termes de prise en charge des patients. Alors que les techniques médicales évoluent et permettent que les malades passent le moins de temps possible à l'hôpital, le prix de journée créait un intérêt direct à les garder plus longtemps que nécessaire.

Le prix de journée a laissé place à un système de dotation globale qui, je schématise, reconduisait les budgets année après année, sous réserve de quelques adaptations mineures. Alors que nous ne disposions pas des outils développés depuis lors, tels que l'Ondam, cette réforme a permis une maîtrise des dépenses qui était, déjà, à l'ordre du jour. Pour autant, la dotation globale présentait à long terme des inconvénients majeurs : absence de toute incitation, comme de reconnaissance des efforts accomplis ; faiblesse des indicateurs d'activité, pourtant indispensables pour penser l'organisation des soins sur le territoire ; invitation au conservatisme, personne n'ayant intérêt à innover. En figeant l'allocation des ressources sur des bases largement historiques, le système avantageait ceux qui ne développaient pas leur activité et pénalisait les plus volontaires et dynamiques.

Je dois préciser, pour rendre hommage à ceux qui ont mis en place la dotation globale, qu'ils étaient pleinement conscients de ces limites ; ils ont d'ailleurs lancé parallèlement le PMSI, programme de médicalisation des systèmes d'information, qui permettait déjà de mesurer l'activité hospitalière dans sa double dimension médicale et économique. Cet outil existe toujours et constitue même la base du système actuel de financement.

Finalement, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a mis en place une tarification à l'activité en MCO, la désormais fameuse T2A. Ce modèle, sous de multiples variantes, est largement répandu dans les pays occidentaux, aux Etats-Unis d'abord, puis dans quasiment l'ensemble des pays européens. Son principe est simple : l'établissement reçoit un même paiement forfaitaire et défini a priori pour un type de séjour donné. Il s'agit bien d'un paiement par séjour hospitalier et non par acte pratiqué, la prise en charge étant supposée inclure un certain nombre de prestations.

A partir de là, le système est en fait extrêmement complexe. En effet, pour les établissements publics et privés, entrant dans le champ de la T2A, l'application des tarifs ne couvre qu'une partie des versements de l'assurance maladie. Les « tarifs » stricts, qu'on appelle les groupes homogènes de séjour (GHS), représentent 31,7 milliards d'euros en 2010, soit 60 % des dotations de l'assurance maladie en MCO. Certains passages de malades en réanimation, néonatalité, soins intensifs et surveillance continue sont facturés avec des « suppléments », liés à l'activité mais non inclus dans les GHS ; ils représentent 2,8 milliards, soit 5 % de l'ensemble. Il y a également l'activité externe et certains forfaits techniques (3,2 milliards, soit 6 %), les médicaments onéreux et certains dispositifs implantables qui sont dits « en sus » (4,1 milliards, 8 %), les services d'urgence et la coordination liée aux prélèvements d'organes et aux greffes qui sont facturés sous forme de forfaits annuels, liés au nombre de passages (1,2 milliard, 2 %). Enfin, la dotation finançant les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) représente 7,8 milliards, soit 15 %. Il existe encore d'autres lignes budgétaires que je ne détaille pas ici.

Après cette présentation très générale, j'en viens à nos constatations et, surtout, à nos propositions.

En préambule, il nous apparaît très clairement que le financement des établissements de santé doit rester lié à leur activité pour améliorer la transparence, l'organisation et les modalités de prise en charge et pour éviter les inconvénients majeurs des modes de financement précédents que j'ai évoqués à l'instant.

La T2A a bousculé, c'est vrai, le monde hospitalier car, telle une photo argentique, elle révèle les organisations défaillantes. En outre, la tutelle n'a pas joué correctement son rôle de pilotage et d'accompagnement, se focalisant sur l'outil qui est quasiment devenu un but en soi. La technostructure a « fétichisé » la T2A car elle lui était utile pour forcer des décisions qu'elle ne réussissait pas à prendre seule.

Il est aujourd'hui nécessaire de revoir sa pratique et ses modalités d'application, notamment pour couvrir plus fidèlement qu'aujourd'hui les missions de service public et les coûts fixes. D'une certaine façon, pour reprendre une citation bien connue, je dirais que la T2A est le pire des systèmes à l'exception de tous les autres...

J'évoquerai nos propositions pour trouver une autre pondération entre les composantes de la T2A et en définir des bases plus justes. Alain Milon abordera les questions de qualité et de pertinence des soins, ainsi que l'éventuelle extension de la T2A aux activités qui en sont aujourd'hui exclues.

Tout d'abord, un mécanisme du type T2A n'est pas adapté à toutes les activités médicales. Certaines sont soumises à des normes réglementaires fixant des seuils d'encadrement des patients qui peuvent induire une augmentation des coûts « par paliers ». D'autres ne peuvent pas être « standardisées » car relevant plus d'une logique « patient » que d'une approche par pathologie : il s'agit notamment des services de réanimation ou de soins intensifs où la prise en charge est multiforme et très variable selon les patients. Comment modéliser sous forme de GHS, ou un équivalent, la défaillance d'un ou plusieurs organes, élément qui caractérise le passage dans un de ces services ? Il existe aussi des activités où les actes techniques sont minoritaires dans la prise en charge. Il s'agit d'un problème plus global de la médecine en France qui a plutôt valorisé les actes techniques par rapport au temps clinique. Enfin, des activités sont nécessaires pour des raisons sanitaires dans un bassin de population isolé ou peu dense. La logique d'un coût moyen national ne peut pas correspondre à des lieux où l'activité est limitée mais où la puissance publique estime, sur des critères objectifs y compris de sécurité sanitaire, qu'elle doit être préservée.

Nous proposons en conséquence d'adopter une nomenclature clinique permettant de financer plus justement le temps médical passé.

Nous préconisons également de réunir des « conférences de consensus » pluridisciplinaires pour définir, à partir de critères médicaux, le périmètre des activités qui ne peuvent relever, en partie ou en totalité, d'une logique de financement à l'acte ou au séjour. Pour les activités ainsi identifiées, le modèle pourrait évoluer : soit en sortant de la logique GHS pour aller vers un système plus forfaitaire, à l'instar de ce qui existe pour les urgences qui conservent toutefois un lien avec le niveau d'activité ; soit en fixant une dotation minimale de base décorrélée de l'activité et représentative d'une part des coûts fixes.

Par ailleurs, la mise en place d'une tarification liée à l'acte thérapeutique pratiqué induit, presque instinctivement, l'idée que le financement doit être égal quels que soient le lieu ou les modalités d'exercice. Or, les grilles tarifaires entre les deux secteurs - public et privé à but non lucratif d'un côté, privé à but lucratif de l'autre - présentent des différences conceptuelles fortes : en clinique, le GHS ne couvre pas les honoraires des médecins qui sont facturés à part au patient par le praticien lui-même ; à l'hôpital, le tarif est dit « tout compris ».

Malgré ces différences de construction, un processus de convergence entre les grilles tarifaires a été engagé ; il présente des biais méthodologiques rédhibitoires : il existe - je viens de citer les honoraires - des écarts de champs importants entre les grilles, qui nécessitent de multiples et complexes retraitements statistiques pour pouvoir envisager des comparaisons. Une telle construction macro-économique ne peut que rester largement artificielle. En outre, d'éventuelles comparaisons ne peuvent légitimement s'effectuer que « toutes choses égales par ailleurs » ; or, des différences fondamentales existent dans les modes de prise en charge, dans les contraintes d'organisation, dans les coûts des personnels ou de capacité à programmer les activités. Ce dernier point ne dépend pas de la seule organisation administrative ou soignante, mais aussi des publics et des activités pratiquées, notamment la part des actes pratiqués « en série ». Au total, il nous semble indispensable de dépasser les clivages devenus, sans raison, quasiment idéologiques. La convergence a peut-être pu servir d'aiguillon mais elle a inutilement focalisé l'attention et crispé les positions des uns et des autres, au détriment de l'essentiel. Nous proposons donc de la suspendre.

On l'a vu, les investissements hospitaliers ont progressé de manière très importante ces dernières années. Le plan Hôpital 2007 a enclenché une mécanique très critiquée par la Cour des comptes à juste titre, car il a permis de débloquer très rapidement des enveloppes dont l'attribution n'a pas été, c'est une litote, suffisamment sélective. En outre, ce plan laissait les établissements s'endetter sur la totalité du projet, les subventions de l'assurance maladie étant versées année après année pour couvrir le remboursement des prêts. Ce système ne permettait pas un calcul optimum du plan de financement et du retour sur investissement.

Il faudra donc travailler sur la question de la procédure du choix des projets afin de trouver un équilibre entre efficacité collective et autonomie des établissements, notamment en renforçant les capacités de contre-expertise technique des projets immobiliers des établissements. En ce qui concerne plus précisément le financement, nous estimons par principe que les tarifs n'ont pas à financer l'immobilier. Il faut donc dégager des ressources hors de l'Ondam qui ne soient pas liées à l'activité stricto sensu, en privilégiant une logique de contrat de projet pluriannuel et en faisant appel à des financements du type « grand emprunt ».

Schématiquement, l'Agence technique d'information sur l'hospitalisation (Atih) calcule, pour un type de séjour, des coûts moyens constatés sur un échantillon d'établissements qui sont volontaires pour intégrer la procédure. A partir d'une grille classant les séjours par coût, le ministère de la santé prépare une grille de tarifs. Dans ce processus, le ministère prend en compte des facteurs qui modifient les échelles : objectifs de santé publique (par exemple, le soutien aux soins palliatifs), incitations pour telle ou telle prise en charge (par exemple, l'ambulatoire)... Au total, les acteurs concernés comprennent mal les modalités de cette construction, qui connaît d'importants retraitements statistiques et qui reste opaque et instable d'une année sur l'autre. En outre, les pathologies peu fréquentes sont difficilement « modélisables » sous cette forme, puisque le nombre d'actes de référence est nécessairement faible.

En conséquence, nous proposons de poursuivre, de manière plus volontariste, le déploiement de la comptabilité analytique dans les établissements, d'élargir le plus possible l'échantillon utilisé par l'Atih pour calculer les coûts et confirmer l'ouverture des travaux de l'agence aux acteurs hospitaliers par la représentation des fédérations et la création d'un comité scientifique doté de réelles compétences. Par ailleurs, la méthode unique utilisée aujourd'hui (partir des coûts constatés dans les établissements de l'échantillon) pourrait utilement être complétée par d'autres procédés : par exemple, calculer un coût « cible » de référence, à partir de données médicales, pour certains actes et prestations qui se prêtent à une logique de série ou de standardisation.

Lors de nos déplacements, les établissements ont regretté les variations importantes décidées chaque année sur les tarifs. Cette volatilité ne facilite pas, c'est le moins que l'on puisse dire, les projets de développement et les calculs de retour sur investissement. Nous proposons d'insérer les tarifs dans une perspective pluriannuelle, de décaler au 1er juillet l'entrée en vigueur des nouveaux tarifs et de mettre en place un dispositif de contractualisation avec l'ARS pour que l'établissement puisse bénéficier d'un financement prévisible sur la période du cycle de développement d'une nouvelle activité.

Les systèmes d'information sont hétérogènes et dialoguent mal entre eux. Or, ils sont essentiels tant en termes d'organisation pour l'hôpital et l'assurance maladie que, plus globalement, pour le suivi épidémiologique ou de vigilance sanitaire et pour celui du patient du début à la fin de son parcours dans le système de santé. Il est donc nécessaire de renforcer les capacités des établissements dans ce domaine pour faciliter l'échange de données entre les différents acteurs, dans le cadre du secret médical. Cela passe également par une professionnalisation de la filière des départements d'information médicale (DIM) et un accroissement de leurs moyens.

Tous nos déplacements ont été l'occasion de parler des contrôles de l'assurance maladie : s'ils sont indispensables dans une logique de tarification à l'activité pour éviter la dérive des dépenses, ils sont très mal vécus par les personnels car leur pratique est trop variable et souvent à la limite de porter sur des choix thérapeutiques. Il est urgent de restaurer la confiance des équipes à ce sujet. Nous proposons de transformer la commission de contrôle placée auprès de l'ARS en une commission de concertation et de dialogue composée à parité de représentants, d'une part, de l'Etat et de l'assurance maladie, d'autre part, des fédérations hospitalières. Il faut également renforcer le pilotage national pour éviter les disparités, améliorer la qualité et la rapidité des réponses que l'Atih apporte aux établissements sur les règles de codages et diversifier les équipes de contrôles.

Nous avons peu évoqué jusqu'à maintenant les ressources non tarifaires des établissements, au premier chef les Migac. Cette dotation représente 11,5 % de l'Ondam hospitalier, un niveau stable depuis 2009. Les Migac, extrêmement hétérogènes avec quatre-vingt-treize lignes différentes, peuvent se regrouper en trois blocs : les missions d'enseignement et de recherche principalement destinées aux CHU (2,7 milliards en 2010), les missions d'intérêt général (2,9 milliards) et les aides à la contractualisation (2,2 milliards). Les dix Migac les plus importantes représentent 73 % du total mais huit d'entre elles sont inférieures à un million d'euros. Leurs contours ont beaucoup évolué au fil des années. Surtout, les pouvoirs publics ont eu la plus grande peine à trouver un équilibre entre prise en compte de la diversité des missions, volonté de transparence et lisibilité du système. Celui-ci est devenu opaque et peu compréhensible alors même que des efforts de transparence ont été poursuivis. A ce stade, nous proposons de remettre à plat l'ensemble des dotations de mission d'intérêt général par un travail contradictoire entre les différents acteurs concernés et dans l'objectif de simplifier et de clarifier la situation.

Par ailleurs, nous estimons que le développement des crédits de l'enseignement et de la recherche a pesé, dans le cadre d'une enveloppe fermée, de manière illégitime sur les charges de l'assurance maladie. Ce sont des compétences qui restent du ressort de l'Etat et nous proposons, sans modifier l'Ondam, que les crédits dédiés soient pris en charge par celui-ci.

Au lancement de la T2A, les autorités ont « vendu » la réforme aux hospitaliers en expliquant que les établissements dynamiques et vertueux percevraient plus de ressources. Le désenchantement est à la mesure de l'illusion. Dans le cadre d'une enveloppe fermée, la régulation des dépenses d'un système de tarification à l'activité dépend soit des volumes, soit des prix. La seconde solution est plus aisée à mettre en oeuvre car elle n'affiche pas d'objectifs qui pourraient apparaître comme des restrictions aux soins. Ainsi, les tarifs sont aujourd'hui calculés en début d'année en intégrant une prévision d'évolution de l'activité. Dans les faits, les tarifs ont baissé tous les ans, car la prévision de volume était supérieure à l'Ondam. Finalement, un établissement dont l'activité progresse, mais moins vite que la prévision nationale de la DGOS, voit donc ses ressources baisser... La mécanique est très démotivante pour les équipes.

Cette régulation prix-volumes de type strictement macro-économique et uniquement destinée au respect de l'Ondam s'est doublée d'une mise en réserve, à partir de 2009, de crédits de nature budgétaire qui, là non plus, n'a pas été comprise par les établissements. Alors que d'autres outils de maîtrise de l'Ondam ont été mis en place, il est aujourd'hui nécessaire de réformer en profondeur la régulation des dépenses pour la rapprocher de l'évolution de l'activité de chaque établissement et éviter la mise en réserve infra-annuelle des Migac. On pourrait par exemple envisager qu'un certain volume d'activité soit assorti de tarifs stables, éventuellement fixés de manière pluriannuelle, avec des tarifs dégressifs au-delà de ce volume.

Certains pays pratiquant la T2A ont également mis en place une régulation micro-économique au niveau des établissements, qui pourrait passer par un contrat avec l'ARS. Cette solution, certainement complexe à mettre en oeuvre, présenterait l'avantage de ne pas pénaliser indistinctement les établissements.

Nous proposons de conforter le rôle des ARS en matière d'évaluation des besoins de financement des établissements et de leur donner des marges de manoeuvre financières plus importantes. Pour autant, les agences doivent remplir pleinement leurs missions stratégiques de pilotage sans entrer, comme nous l'avons souvent entendu, dans des considérations de gestion interne aux établissements. On l'a vu, les ARS doivent, par exemple, pouvoir contractualiser avec les établissements pour financer le développement d'activités nouvelles.

Par exemple, les ARS doivent être en capacité de soutenir les établissements qui souhaitent coopérer entre eux, en leur attribuant des financements spécifiques d'accompagnement sur une période transitoire, alors même que la T2A peut constituer un obstacle aux coopérations hospitalières. Les établissements ont intérêt à développer leur propre activité.