Intervention de Jacky Le Menn

Il faut resituer l'exercice qui nous était demandé. Beaucoup de collègues ont évoqué des éléments très importants, dont la commission se saisira certainement, mais l'objectif de ce rapport n'était pas de revoir la loi HPST ou de faire de la T2A un outil de planification des soins, ce qu'elle ne peut pas être de toute façon. Le rapport n'avait pas non plus pour objet de porter une critique sur le niveau de l'Ondam. Nous avons voulu comprendre comment faire en sorte qu'au sein de l'Ondam, la T2A permette de répartir les ressources de façon pertinente.

Les urgences ou la prise en charge de la dépendance posent des questions essentielles mais qui n'avaient pas à être incluses dans le rapport. En outre, le financement de l'hébergement en Ehpad n'entre pas dans l'Ondam hospitalier.

Nous avons essayé de traiter le problème de la convergence de façon non pas idéologique, mais dépassionnée. Un récent rapport IFG/Igas estime qu'il faut maintenir le processus tout en insistant sur la complexité des études préalables. Sans préjuger d'évolutions futures susceptibles de faciliter les comparaisons, nous pensons qu'il n'est pour le moment pas possible de continuer sur la voie de la convergence. Les problèmes de périmètre et les biais méthodologiques ne permettent pas d'effectuer des comparaisons heuristiques. En outre, il n'est pas possible de comparer des secteurs organisés de façon aussi différente, par exemple sur le plan de la masse salariale.

Les investissements immobiliers n'ont pas à être financés par la tarification des soins courants mais doivent être pris en charge d'une façon ou d'une autre par l'Etat. Les investissements autres qu'immobiliers peuvent légitimement rester financés par la T2A car ils sont directement liés à l'activité médicale. De façon générale, il faut que la tutelle soit vigilante et développe une contre-expertise robuste.

Concernant les pouvoirs des ARS, nous estimons qu'elles n'ont pas à s'occuper des problématiques de gestion internes aux établissements de santé. Elles ont cependant un rôle à jouer dans la répartition de l'Ondam et devraient même bénéficier de financements supplémentaires sur certains points. Elles doivent notamment contribuer aux coopérations entre établissements telles qu'elles ont été promues par la loi HPST à travers les communautés hospitalières de territoire (CHT), alors que la T2A encourage les établissements à maximiser individuellement leurs ressources.

Les tarifs tendent à décrocher de plus en plus largement des coûts réels, notamment du fait de l'enveloppe fermée qui conduit à diminuer sur les tarifs pour faire face aux augmentations d'activité. D'où le risque de baisse des ressources des établissements, alors qu'ils sont encouragés à augmenter leur activité.

Concernant le périmètre des tarifs, nous estimons que ne doit être tarifé que ce qui peut être normalisé. Le ministère de la santé est conscient de cet enjeu puisque chaque année, des transferts ont été effectués entre l'enveloppe tarifaire et les Migac. Cela a d'ailleurs suscité une certaine incompréhension et créé un manque de visibilité sur l'évolution de l'enveloppe tarifs. Nous proposons donc une remise à plat des Migac ainsi qu'une meilleure prise en compte des spécificités de certains territoires. Il faut redonner de l'équité dans la distribution des ressources incluses dans l'Ondam.