Intervention de Yves Daudigny

Monsieur le président, mesdames les ministres, mes chers collègues, permettez-moi en premier lieu de remercier la conférence des présidents et le Gouvernement d’avoir inscrit à l’ordre du jour, au tout début de la nouvelle session ordinaire, ce débat si important relatif au financement des établissements de santé.

La mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale a travaillé sur ce thème, six mois durant, organisant vingt-deux auditions et tables rondes avec l’ensemble des professionnels concernés, se déplaçant à Lyon, à Lille, à Rennes, à Laval, à Avignon, à Château-Thierry et en Seine-Saint-Denis, ce qui nous a permis de visiter des établissements de santé dont les conditions d’organisation et de fonctionnement sont très diverses.

Présenté en juillet dernier, notre rapport a été adopté, je le souligne, à l’unanimité par la commission des affaires sociales.

Madame la ministre, vous avez ouvert plusieurs chantiers d’envergure au sujet de l’hôpital. Vous évoquerez sûrement tout à l’heure le « Pacte de confiance » que vous avez lancé et les différentes missions que vous avez diligentées.

Je me réjouis vivement que vous vous soyez approprié ce sujet dès votre nomination, car nous avons constaté, lors de nos auditions et sur le terrain, les attentes des personnels et des patients, qui ont été quelque peu « déboussolés », si vous me permettez ce terme, par les réformes qui se sont succédé ces dernières années à l’hôpital.

D’ailleurs, même si chacun avait naturellement son idée sur les réformes passées et sur les améliorations à y apporter, du temps nous a souvent été réclamé afin de pouvoir les « digérer » et les mettre en œuvre sereinement.

Pour autant, le champ d’étude de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, la MECSS, se limitait – c’était déjà ambitieux – aux modes de financement des établissements de santé, plus précisément à la répartition des ressources que l’assurance maladie leur consacre : je rappelle que ces dotations s’élèvent à 75 milliards d’euros en 2012, dont 55 milliards d’euros pour les établissements tarifés à l’activité. C’est dire la place des hôpitaux dans l’accès aux soins et dans l’architecture de notre système de santé.

La tarification à l’activité a été introduite à partir de 2004 pour la médecine, la chirurgie et l’obstétrique avec des mécanismes transitoires et des coefficients géographiques correcteurs. Elle consiste à fixer des tarifs correspondant chacun à un paiement forfaitaire par type de séjour. Un tel système, avec des modèles variables, est appliqué dans une grande majorité de pays occidentaux.

Je limiterai mon intervention à quelques remarques générales sur la situation financière du secteur hospitalier pour laisser le temps aux rapporteurs de présenter les conclusions de la mission.

Nous avons d’abord été surpris par la faiblesse des indicateurs statistiques et l’hétérogénéité des données publiées. Or poser un diagnostic et envisager des solutions suppose un constat partagé. L’autonomie des établissements ne saurait justifier cette carence, car des statistiques bien plus fiables existent pour les collectivités locales dont la libre administration est reconnue constitutionnellement.

Sous cette réserve, on constate que le déficit des établissements publics de santé s’est établi à 488 millions d’euros en 2010. Ce déficit diminue légèrement et il ne représente globalement qu’une part faible des produits d’exploitation : 0, 8 % en 2010. De leur côté, les résultats du secteur privé commercial se dégradent.

Pour autant, ces résultats d’ensemble ne doivent pas masquer d’importantes disparités entre les établissements.

Ainsi, dans le secteur public, 80 % du déficit reste concentré sur moins de cinquante hôpitaux, pour l’essentiel des centres hospitaliers universitaires, des CHU, dont plus de la moitié est dans cette situation. Le déficit de la seule Assistance publique-Hôpitaux de Paris, AP-HP, s’élevait à 115 millions d’euros en 2010.

Deux éléments sont à prendre en compte pour l’avenir : les dépenses d’investissement des établissements publics ont doublé en dix ans pour atteindre 6, 4 milliards d’euros en 2010 ; leur dette a également doublé, mais dans les cinq dernières années seulement, pour s’élever à 24 milliards d’euros à la fin de l’année 2010.

Le plan « Hôpital 2007 » a, de ce point de vue, enclenché une mécanique très critiquée, à juste titre, par la Cour des comptes. Il en résulte un alourdissement durable des charges d’amortissement et d’intérêts d’emprunts qui pèsent sur le budget des établissements et rend difficile, pour certains d’entre eux, le retour à l’équilibre.

La sensibilité des hôpitaux à l’évolution des frais financiers est devenue un élément à prendre en considération pour l’avenir, d’autant que, face à cette évolution structurelle, la crise financière rend délicat, de manière conjoncturelle, l’accès au crédit pour l’ensemble des établissements, que ce soit en ligne de trésorerie de court terme ou en emprunt de long terme.

Je précise, madame la ministre, que nous aurons l’occasion d’évoquer différents sujets ayant trait aux finances hospitalières dans le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, notamment le tarif journalier de prestations.

Quoi qu’il en soit, pouvez-vous d’ores et déjà nous dire quelles sont les mesures envisagées par le Gouvernement pour soutenir les établissements en ce qui concerne l’accès au crédit et les relations avec les banques ?