Intervention de Jacky Le Menn

Monsieur le président, mesdames les ministres, mes chers collègues, le rapport que j’ai eu le plaisir de préparer dans le cadre de la MECSS avec Alain Milon contient de nombreux éléments de diagnostic et de présentation mais, dans le temps qui nous est imparti, je vous propose plutôt de concentrer mon propos sur nos conclusions et nos propositions.

Comme l’indiquait à l’instant Yves Daudigny, président de la MECSS, la tarification à l’activité, la T2A, est largement répandue dans les pays occidentaux, sous une forme ou sous une autre. Et la MECSS ne remet pas en cause le principe d’une tarification à l’activité – c’est un point fort – dont les atouts par rapport aux systèmes antérieurs du prix de journée et de la dotation globale sont indéniables.

Nous en sommes convaincus : le financement des établissements doit rester lié à leur activité pour améliorer la transparence, l’organisation et les modalités de prise en charge.

La T2A a fait l’objet de jugements très divers, parfois très tranchés, très sévères, car elle est apparue comme un moyen de régulation, voire de contrainte. Elle a indéniablement souffert d’une extrême complexité et d’une mise en œuvre technocratique insuffisamment transparente. En outre, ses modalités ont trop fluctué d’une année sur l’autre.

Elle ne devrait pourtant constituer qu’un outil de répartition des ressources, et une de nos premières recommandations pourrait être de ne pas tenter de faire jouer à l’instrument plus qu’il n’est capable de réaliser. On a parfois l’impression qu’à défaut de pouvoir prendre des décisions en termes de restructuration ou d’organisation on a utilisé le levier de la T2A. Celle-ci a révélé des difficultés que l’on n’a pas voulu ou su traiter par ailleurs.

En outre, son application doit être plus prévisible pour les établissements car on ne peut mener à bien un projet si les tarifs sont perpétuellement remis en cause.

Sur le fond, nous avons constaté que la T2A était peu adaptée à certaines activités médicales et à des territoires isolés.

Nous proposons, d’une part, de travailler sur une nouvelle classification commune des actes médicaux, la CCAM, et d’adopter une classification « clinique » permettant de financer plus justement le temps médical passé auprès des patients et, d’autre part, de réunir des conférences de consensus pluridisciplinaires pour définir, sur des critères médicaux, les activités pouvant relever d’un financement au séjour. Cette méthodologie, partant du terrain et concertée, peut permettre de sortir de certains affrontements stériles.

Les activités qui ne relèvent pas d’une telle logique pourraient être financées soit par un système plus forfaitaire, tout en gardant un lien avec l’activité, j’y insiste, soit par une dotation minimale de fonctionnement constitutive d’une fraction des coûts fixes.

Dans le même esprit, les missions de service public doivent être mieux couvertes et les inégalités territoriales de santé mieux prises en compte : la présence hospitalière dans une zone isolée ou peu dense signifie des coûts fixes plus élevés qu’ailleurs, alors que la logique de la T2A est celle d’un calcul moyen national.

Je me permets, à cet instant, une parenthèse : notre mission n’a pas analysé spécifiquement les difficultés rencontrées par les outre-mer, car la commission des affaires sociales a publié, voilà un an, un rapport d’information dédié aux questions de santé et de logement en Martinique et en Guyane, à la suite d’une mission sur place conduite par notre collègue Mme Muguette Dini, alors présidente de la commission des affaires sociales.