Intervention de Gérard Larcher

Surtout, le caractère forfaitaire et égalitaire des tarifs place en réalité les établissements dans des situations disparates par rapport à l’investissement qu’ils doivent consentir.

C’est précisément en raison de cette limite que les pouvoirs publics avaient mis en place des systèmes d’accompagnement financier contractuels : les crédits d’aides à la contractualisation, que connaissent bien nos deux rapporteurs. Or, non seulement ceux-ci sont insuffisants, mais ils incitent les établissements à s’endetter, une stimulation à un moment difficilement tenable, notamment sur une longue période.

Dans le rapport de la MECSS du mois de juillet dernier, consacré notamment à la tarification à l’activité, vous avez clairement mis en évidence les limites du système tarifaire actuel, notamment pour financer les investissements. Je partage nombre de points qui ont été soulignés dans le rapport.

Selon vous, trois priorités sont à l’ordre du jour : clarifier les règles de financement des investissements, revoir la procédure de choix des projets et mettre en accord le choix du financement avec la nature de l’investissement. Ce dernier point me semble extrêmement important.

À court terme, il faut donc construire un mode de financement des investissements pérenne, qui préserve l’autonomie des établissements de santé et renforce l’efficience des projets conduits.

La définition d’un nouveau mode de financement des investissements hospitaliers doit s’inscrire dans la réflexion plus globale sur l’évolution du modèle tarifaire. Plusieurs propositions tendent à dessiner ce nouveau mode de financement des investissements.

Tout d’abord, l’ensemble des acteurs me paraissent aujourd’hui s’accorder sur la nécessité pour ce nouveau modèle de ne plus être uniquement lié à l’activité des établissements. L’hétérogénéité des hôpitaux, de leur activité, de la population accueillie ne doit pas se traduire par une impossibilité de conduire des investissements dans un certain nombre de cas.

Ensuite, le nouveau modèle de financement des investissements devra privilégier les dotations ou subventions en capital plutôt que l’endettement. Ce dernier ne doit plus être le résultat de stimulations de court terme des pouvoirs publics ; il doit redevenir une décision autonome des établissements, prise en responsabilité et en conscience.

Enfin, la diversification des sources de financement, tant des fonds propres que des emprunts, est une autre piste qui doit être privilégiée. L’appel plus large à des fonds régionalisés – je pense au Fonds européen de développement régional, le FEDER, et à l’Agence de l’environnement et de la maîtrise de l’énergie, l’ADEME – devrait être envisagé, de même que la possibilité pour les établissements de faire appel aux dons au travers de fondations. Cette diversification est encore balbutiante dans notre pays.

Pour ce qui concerne les emprunts, la crise des liquidités bancaires rend incontournable une évolution du modèle actuel. Le futur ensemble La Banque Postale-Caisse des Dépôts devra jouer un rôle majeur dans la politique de prêts hospitaliers. Pour cela, il est souhaitable que les hospitaliers soient associés à la gouvernance du groupe bancaire public, car je puis vous garantir que plusieurs années se seront écoulées avant qu’il ait compris la réalité d’un hôpital.