Intervention de Yves Daudigny

La mise en place, à compter de 1997, des lois de financement de la sécurité sociale s'est accompagnée du vote annuel par le Parlement d'un objectif national de dépenses d'assurance maladie, le désormais fameux Ondam. La loi organique de 2005 relative aux lois de financement a prévu que l'Ondam se décompose en sous-objectifs, dont la liste et le périmètre sont fixés par le Gouvernement.

Depuis la loi de financement pour 2006, l'Ondam (175,4 milliards d'euros en 2013) est réparti en six sous-objectifs :

- soins de ville (80,5 milliards) ;

- établissements de santé tarifés à l'activité (56,7 milliards) ;

- autres établissements de santé (psychiatrie, soins de suite... : 19,8 milliards). Ces deux sous-objectifs forment ce qui est communément appelé « l'Ondam hospitalier » ;

- établissements pour personnes âgées (8,4 milliards) ;

- établissements pour personnes handicapées (8,7 milliards). Ces deux sous-objectifs constituent « l'Ondam médico-social » ;

- enfin, les autres prises en charge (1,3 milliard), principalement les dépenses de soins des assurés français à l'étranger.

Selon la loi organique et le code de la sécurité sociale, le Gouvernement doit consulter les commissions des affaires sociales de l'Assemblée nationale et du Sénat lorsqu'il souhaite modifier la liste ou le périmètre des sous-objectifs de l'Ondam. Le Gouvernement a adressé, le 4 septembre, une lettre à la Présidente de notre commission pour recueillir notre avis sur la création d'un septième sous-objectif qui retracerait les dépenses d'assurance maladie relatives au Fonds d'intervention régional (FIR).

Le FIR a été créé par la loi de financement pour 2012 : en regroupant plusieurs lignes de crédits, il apporte aux agences régionales de santé une certaine souplesse dans leur gestion financière.

En 2012, le FIR s'élevait à 1,5 milliard d'euros et avait pour vocation de financer la permanence des soins, tant en ambulatoire qu'en établissement, la coordination des soins ou des actions de prévention et de santé publique.

En 2013, le Gouvernement a élargi le champ du FIR à certaines aides à la contractualisation (AC), à plusieurs missions d'intérêt général (Mig) et à d'autres lignes spécifiques (démocratie sanitaire...). Le FIR totalise ainsi 3,3 milliards d'euros en 2013, dont 3,1 milliards provenant de l'assurance maladie, 139 millions du budget de l'Etat (au titre de la prévention et de la santé publique) et 73 millions de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).

Jacky Le Menn et Alain Milon évoqueront largement la question du FIR dans leur rapport sur les agences régionales de santé ; ce sujet a été très présent dans chacune des auditions.

Je vous rappelle que, dès l'examen du PLFSS pour 2012, j'avais proposé que le montant du FIR soit voté par le Parlement, et non arrêté par le Gouvernement, ce qui aurait permis de renforcer l'information du Parlement. La création d'un sous-objectif de l'Ondam va dans ce sens ; je me réjouis donc de la décision du Gouvernement.

J'y vois plusieurs avantages :

- l'information du Parlement, je l'ai dit, mais aussi la transparence et le suivi ;

- le signal donné en faveur d'un décloisonnement et d'une « fongibilité » des crédits, seuls à même de fournir des marges de manoeuvre aux ARS pour qu'elles puissent mener de véritables politiques adaptées à leurs territoires.

Sans entrer dans le débat de fond, nous savons que notre système de santé souffre d'un cloisonnement important entre acteurs, qui se retrouve dans les sous-objectifs de l'Ondam. Cette construction amène souvent à opposer artificiellement ambulatoire et hospitalier, ce qui n'est pas satisfaisant.

Pour autant, les différentes composantes du FIR restent encore très « fléchées » par des circulaires des administrations centrales, ce qui limite en pratique les marges de manoeuvre des ARS, mais cette question, comme celle des problèmes importants d'engagement et de liquidation des crédits, sera traitée par nos collègues dans leur rapport d'information pour la Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss).

En conclusion, je vous propose de donner un avis favorable à la création d'un sous-objectif de l'Ondam retraçant les dépenses d'assurance maladie relatives au FIR, en nous félicitant que cette décision rejoigne la position de notre commission pour que le Parlement vote le montant de ce fonds.