Intervention de Thomas Fatome

La matière que nous examinons, c'est celle du dialogue social qui est au coeur de l'actualité et il faut trouver des accords et des compromis pour faire avancer le système. Le Gouvernement et notre ministre sont particulièrement attachés à ce dialogue social et à ce dialogue conventionnel entre l'assurance maladie et les représentants des partenaires sociaux médicaux ou paramédicaux que sont les syndicats représentatifs.

Les négociations conventionnelles me paraissent avoir enregistré quatre résultats positifs depuis ces dix dernières années. L'Ondam, pour la médecine de ville et de manière générale, a été de mieux en mieux tenu : d'autres facteurs expliquent certes les bons résultats enregistrés notamment en 2013, mais la qualité continue du dialogue entre les équipes de la sécurité sociale et de l'assurance maladie a permis, ces dernières années, d'identifier les provisions pour revalorisation et de suivre leur exécution en fonction du cadrage retenu.

Pour le passé, le respect de l'Ondam a pu être mis à mal par un défaut de pilotage de la rémunération de certaines professions médicales. Derrière les négociations conventionnelles se trouvent cependant des baisses tarifaires de certaines spécialités qui ont une influence directe sur la fixation annuelle de l'Ondam.

S'agissant de la diversification des rémunérations et de la rémunération par objectif, faire signer l'ensemble des médecins sur des objectifs de santé publique et accorder une rémunération individuelle à la performance et une rémunération forfaitaire supérieures à 10 % du revenu des praticiens pouvait sembler, il y a une dizaine d'années, illusoire. Force est de constater qu'il existe désormais une base sur laquelle nous pouvons envisager avec le médecin traitant la rémunération sur objectif, même si l'usage de cette base doit être optimisé, comme le souligne la Cour des comptes.

Plusieurs avancées ont également été réalisées sur la démographie médicale allant dans le sens d'une régulation démographique qui demeure une question extrêmement sensible.

Enfin, je partage l'opinion des deux précédents intervenants sur la question des rémunérations et la nécessité de renforcer notre capacité collective à comprendre les phénomènes qui les sous-tendent. Certes, la nécessaire remontée de données fiscales, qui induit un décalage allant jusqu'à deux ans, obère notre compréhension et notre capacité de conseil auprès de l'exécutif, mais cette situation demeure complexe et résulte des faiblesses structurelles des systèmes d'information existants.

Nous travaillons actuellement sur plusieurs thématiques. Premièrement, le rôle de l'Etat : je ne partage pas le constat d'un affaiblissement de l'Etat ou du brouillage de son rôle puisque si l'Etat venait à reprendre la main sur le contenu des conventions, il déresponsabiliserait immédiatement les partenaires conventionnels. Certes, l'équilibre obtenu en 2004 visait à responsabiliser, en première ligne, les négociateurs, mais la pression politique s'exerçant sur le ministère lors des négociations conventionnelles demeure extrêmement forte. Cependant, comme l'a rappelé la ministre de la santé, il y a une unicité de la politique de santé au service de laquelle les politiques conventionnelles s'exercent. Une disposition du prochain projet de loi santé devrait conférer une base légale à la pratique, rappelée précédemment, permettant au Gouvernement de fixer des orientations et un cadre à la négociation conventionnelle, à l'instar de ce qui s'est produit pour l'avenant n° 8 et pour la convention sur les soins de proximité.

Deuxièmement, la volonté du Gouvernement d'avancer de manière probante sur la mise en oeuvre de l'article 45 de la LFSS pour 2013, relatif à la valorisation de la coordination des soins par la politique conventionnelle, a répondu pleinement aux attentes de la Cour. La ministre a récemment rappelé sa volonté que la négociation actuellement en cours puisse aboutir et permettre d'entériner l'évolution de l'organisation du système de soins évoquée par le rapport.

Troisièmement, les partenaires conventionnels nationaux devraient fixer un cadre permettant de donner une dimension régionale à la politique conventionnelle. Cette évolution pourrait optimiser, sur des questions comme le zonage ou l'aide à l'installation, l'adaptation des différents dispositifs aux spécificités des territoires.

Enfin, s'agissant des soins dentaires, de nouveau évoqués par la Cour des comptes, l'investissement limité de l'assurance maladie obligatoire risque de perdurer compte tenu des contraintes générales pesant sur l'Ondam. Mais le Gouvernement souhaite reprendre dans le projet de loi de santé publique la disposition relative au tarif social dentaire qui figurait dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 et qui concernait les bénéficiaires de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé éligibles à la CMU-c. Cette disposition devrait ainsi permettre de fixer un tarif limite pour un certain nombre de prestations, dont les prestations dentaires.

En outre, s'agissant des expérimentations des nouveaux modes de rémunération évoquées par le Président Durrleman, celles-ci ont été très précisément évaluées par l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) de manière indépendante. Ces démarches présentent un début d'effet sur la stabilisation de l'offre de soins dans les territoires concernés ainsi que sur la qualité des prises en charge et des prescriptions par l'hôpital. Ces signaux encourageants nous conduisent à proposer la généralisation de ces nouveaux modes de rémunération dans le cadre des négociations sur les soins de proximité.