Intervention de Frédéric Van Roekeghem

Eh non ! Nous avons mis en place pour la médecine de ville un accord prix-volume qui neutralise le risque d'augmentation inconsidérée du nombre d'actes : si les biologistes multiplient les actes, ils devront baisser leurs prix. Quant aux redondances entre biologie de ville et biologie hospitalière, une bonne partie des analyses effectuées dans les établissements sont incluses dans le groupe homogène de séjour (GHS) et nous ne disposons pas de leur facturation. Nous n'avons donc pas la capacité d'identifier les doublons.

Notre système présente certainement encore des marges importantes d'optimisation. Mais cette entreprise peut se heurter soit à l'intérêt des offreurs, si ceux-ci facturent à l'acte, soit à des difficultés d'organisation interne des établissements publics. Il convient donc d'instaurer des modes de régulation qui associent les offreurs. Ainsi l'accord que nous avons passé avec les biologistes : il leur interdit de dépasser 0,25 % de croissance sur trois ans, ce qui ne s'est jamais produit dans le passé. Autre exemple, le GHS assurant la rémunération pour un épisode de soins hospitaliers, cela devrait inciter les hôpitaux à diminuer leurs coûts internes. Vous voyez que votre question touche à la fois le pilotage des tarifs, les tarifs unitaires visant à l'optimisation et le problème de la régulation, lequel est encore à traiter.

Quant à la facturation individuelle des établissements de santé (Fides), la Sénat a plusieurs fois demandé son instauration. L'assurance maladie y était traditionnellement favorable. Les établissements privés qui facturent individuellement n'ont pas davantage de dépenses administratives que les autres, et cette procédure garantit que les droits de la sécurité sociale sont bien respectés. Mais les hôpitaux publics ne maîtrisent pas la gestion administrative liée à la facturation individuelle. D'où, au départ, dans les établissements volontaires qui ont participé à l'expérimentation, de fortes proportions de rejet de leurs factures, que nous sommes graduellement parvenus à réduire. Le système de facturation des établissements ne tenait pas compte des droits des personnes, ni ne faisait le même usage de la carte Vitale que les médecins libéraux. Nous avons progressé et le taux de rejet est tombé à 2,5 %. Cela soulève un questionnement sur la rigueur de la facturation, l'application des règles et l'articulation entre l'administratif et le médical, source importante de productivité, comme l'ont montré les travaux de l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap).

Dans les cliniques privées, on sait dès le jour d'admission à quelle date le patient sortira. L'enchaînement des différentes tâches est mieux connu. Dans tous les pays qui ont mis en place des systèmes de prévention des hospitalisations ou des programmes d'accompagnement des patients ou de gestion des cas optimisée, l'hospitalisation est immédiatement signifiée au médecin généraliste et au système de protection sociale (en l'occurrence, les assureurs). Cela est fort utile pour l'efficience du système. Les avantages de la facturation individuelle l'emportent sur les inconvénients mis en avant, notamment la nécessité d'étoffer les services administratifs. Le renforcement du système de facturation des établissements publics ne serait pas une mauvaise chose : le nombre des impayés diminuerait. Il est faux de prétendre, également, que la transparence existe déjà grâce au programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), car celui-ci est exploité de manière anonymisée. Même si l'effort est important pour les établissements de soins, la transparence est une bonne chose à terme, pour tout le monde.

Les collectivités territoriales obtiennent déjà des prix favorables pour les vaccins en passant des appels d'offre. Créer une centrale d'achats unique permettrait d'obtenir des gains d'échelle mais il faut respecter le droit de la concurrence.