Intervention de Frédéric Van Roekeghem

La collecte des ressources relève de l'Urssaf et de l'Acoss. Tout est affaire d'affectation. Il est vrai que, les déficits étant très concentrés, il faut être attentif au respect par l'Etat de ses engagements.

Mme Procaccia, je ne pensais pas avoir manié la langue de bois sur la sécurité sociale étudiante... J'ai lu avec attention votre rapport. Si des régimes similaires existent dans d'autres pays européen, nous sommes les seuls à avoir donné une délégation à des mutuelles étudiantes. J'ai rencontré l'administratrice provisoire de La Mutuelle des étudiants (LMDE). Elle s'interroge sur les différentes options, après la mise sous surveillance. La situation est compliquée. Je pense quant à moi que les changements d'affiliation sont coûteux en termes administratifs et n'apportent pas grand bénéfice aux usagers. Cette complexité risque même de nuire à l'accès aux soins. Le Parlement est compétent pour proposer une évolution. La Cnam, comme elle l'a fait pour la mutuelle Intériale du ministère de l'intérieur, peut proposer à LMDE de travailler dans le cadre d'une délégation de gestion. A travers nos systèmes d'information nous assurons déjà la gestion de 2 millions d'assurés qui ne relèvent pas de notre caisse. Le personnel trouverait intérêt à rejoindre une organisation qui leur donnerait une visibilité sur leur carrière. Nous avons fait la preuve de notre capacité d'intégration. Si cela est jugé nécessaire, nous pouvons faire une offre de gestion informatique à LMDE, voire plus - sur le régime de base, s'entend.

La Cour des comptes a estimé qu'il était possible de faire des économies. Si nous reprenions le personnel, nous pourrions réaliser des gains de productivité, en élargissant éventuellement les compétences, tout en prenant l'engagement de ne pas remplacer les départs. Mais le sujet est politique et doit être traité en concertation avec les associations étudiantes. Cette solution ne serait pas aberrante économiquement, il reste à définir une voie acceptable. Ensuite, il serait juste que toutes les mutuelles étudiantes bénéficient de la même offre. Au ministère de l'intérieur, la Mutuelle générale de la police (MGP) a été la première à nous confier la liquidation des prestations de base ; Intériale a suivi. Il serait très simple d'affilier l'étudiant dès que l'université ou l'école lui délivre un numéro d'identifiant. L'inscription se ferait par internet dans la journée. Le développement de la technologie offre des moyens de résoudre les problèmes de manière collaborative. L'éclatement constitue un handicap. Mais le sujet est très sensible politiquement.

Sans doute sommes-nous insuffisamment ambitieux sur les parcours de soins mais nous cherchons d'abord à travailler sur la notion de parcours et à mettre en place des dispositifs de qualité et moins coûteux. Nous avons ainsi identifié onze situations médicales, comme la chirurgie orthopédique, la chirurgie ambulatoire, les sorties précoces de maternité etc. Le séjour à la maternité dure en moyenne en France 4,2 jours contre 3 jours dans les autres pays de l'OCDE et 1,7 jour au Canada. Nous pensions qu'il s'agissait d'une question d'organisation, nous découvrons que les autres pays sont plus durs que nous et que notre qualité d'offre est supérieure.

La réduction du séjour en maternité est subordonnée à l'amélioration de la qualité du suivi en aval et à la continuité de service. Nous cherchons à anticiper le test de Guthrie de 72 heures à 48 heures. Actuellement, 30 000 mères sortent avant trois jours. Le décret de 1988 autorise déjà les sages-femmes à avoir une activité en ville et à l'hôpital. Ainsi nous pouvons déplacer l'activité, réduire les coûts inutiles tout en accompagnant les mères. Il faut manier ensemble pilotage des tarifs et organisation sur le terrain, en articulant médecine de ville et hôpital. Certaines institutions ont le métier mais pas le pouvoir, d'autres le pouvoir mais pas le métier. Il faut trouver le passage...