Intervention de René-Paul Savary

Historiquement, l'Ondam médico-social a connu une progression plus soutenue que celle de l'Ondam dans son ensemble, en raison des efforts accomplis pour favoriser l'accès aux soins des personnes âgées et handicapées et pour en renforcer l'encadrement. Cette période est révolue. En 2014, 43 millions d'euros de crédits ont été annulés par la loi de financement rectificative du 8 août dernier et 100 millions d'euros vont l'être par la présente loi de financement. En 2015, le rythme de progression de l'Ondam médico-social s'alignera sur celui des dépenses d'assurance maladie. Le sous-objectif personnes âgées augmentera de 2,1 % et celui des personnes handicapées de 2,2 %, pour un montant de 17,9 milliards d'euros. Le Gouvernement prévoit de prélever 1,2 milliard d'euros sur le produit de la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA) ainsi que 110 millions d'euros sur les réserves de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). Au total, 19,2 milliards d'euros iront au financement des soins dispensés par les établissements et services médico-sociaux, soit 476 millions d'euros de plus qu'en 2014.

Ces crédits renforceront les moyens existants dans les établissements et services médico-sociaux à hauteur de 0,8 %, contre 1 % en 2014. On consacrera 100 millions d'euros à l'achèvement du processus de médicalisation des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). D'ici la fin de l'année 2015, la tarification sera adaptée aux besoins des résidents. Comme en 2014, une enveloppe de 10 millions d'euros assurera le financement des dépenses de soins en Ehpad. Enfin, près de 200 millions d'euros serviront à l'achèvement des plans de créations de places déjà engagés ainsi qu'au lancement des nouveaux plans autisme et Alzheimer. La qualité de l'accompagnement sera privilégiée afin que chaque personne en situation de handicap ou de perte d'autonomie trouve des solutions de prise en charge adaptées à sa situation.

L'ensemble du produit de la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (Casa) sera enfin affecté au budget de la CNSA. Ces 680 millions d'euros faciliteront la mise en oeuvre du projet de loi d'adaptation de la société au vieillissement. Le Gouvernement s'est engagé à financer un plan pluriannuel d'investissement dans le secteur médico-social (2015-2017). L'effort est bienvenu car les besoins sont criants. Je vous proposerai d'inscrire cet engagement dans la loi. Deux autres amendements garantiront la bonne utilisation de la CSA, car le Gouvernement prévoit d'en détourner une partie pour assurer le financement d'agences qui devrait reposer sur l'assurance maladie.

Des mesures de simplification sont indispensables pour clarifier le partage des responsabilités entre financeurs, puis, à terme, pour envisager les transferts de charges nécessaires. Pourquoi des financements différents pour les foyers d'accueil médicalisé (FAM) et les maisons d'accueil spécialisées (MAS), qui prennent en charge le même type de patients ? Un groupe de travail réfléchit également à une allocation plus simple et plus objective des moyens attribués aux Ehpad.

Ne soyons pas naïfs, toute réforme ambitieuse de la tarification crée des gagnants et des perdants. Elle est difficile à mener lorsque les enveloppes de financement progressent peu. Des solutions raisonnables existent à condition d'éviter la complexité. Commençons par achever les études de coûts pour avoir une vision partagée des charges subies par chaque type de structure.

La coordination entre intervenants gagnerait également à être simplifiée. Trop souvent, les sorties d'hospitalisation sont rendues difficiles par le manque de prise en charge en aval de l'hôpital. Bon nombre d'hospitalisations seraient évitées si les fragilités des patients étaient repérées plus en amont. Les centres locaux d'information et de coordination (Clic) et les maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (Maia), devraient voir leur rôle clarifié. Les expérimentations relatives aux parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie (Paerpa) ont été rendues possibles par la loi de financement pour 2013. Ce n'est que plus d'un an et demi après que devrait commencer leur mise en oeuvre opérationnelle dans quelques territoires pilotes. Pourquoi ? A cause de la rédaction de cahiers des charges particulièrement lourds et de la mise en place d'instances de pilotage qui viennent s'ajouter aux structures déjà existantes - le millefeuille social !

L'objectif de fluidification des parcours était louable. La méthode utilisée reste perfectible. Faisons confiance aux acteurs de terrain mais facilitons-leur la tâche, notamment par le renforcement de l'interopérabilité des systèmes d'information.

Enfin, la gouvernance mérite d'être simplifiée. Les Français doivent identifier clairement les autorités responsables en matière d'accompagnement du handicap et de la perte d'autonomie. Les conseils généraux ont démontré leur compétence. Des incertitudes pèsent sur leur avenir. Ils constituent les maillons indispensables à la construction de parcours de vie adaptés aux besoins des personnes les plus fragiles. Je souhaite que l'examen du projet d'adaptation de la société au vieillissement affirme leur rôle de chef de file.