Intervention de Alain Milon

… si l’on additionne les exonérations de cotisations et leur compensation, soit bien plus que les quelque 40 milliards d’euros évoqués dans les rapports officiels.

Même si la Cour des comptes salue les efforts réalisés au cours de ces dernières années pour réduire ces niches, en tenant compte des mesures annoncées dans le cadre de la réforme des retraites, elle exhorte le Gouvernement à les « prolonger avec plus de vigueur ».

Côté dépenses, les pistes d’économie pourraient concerner, d’abord, les hôpitaux. Les établissements doivent accroître la productivité et adopter des mesures d’organisation et de restructuration, car les efforts de redressement paraissent lents. Il est nécessaire de poursuivre le mouvement engagé, de réorganiser et de restructurer les choses pour voir où nous pourrions réaliser des économies et trouver certaines marges de manœuvre.

En termes d’organisation d’abord, l’une des premières faiblesses du système de santé français reste les coûts administratifs particulièrement élevés. Une meilleure coordination entre la médecine de ville et l’hôpital semble nécessaire.

Par ailleurs, avec une dépense de santé plus élevée que dans nombre de pays développés, les performances françaises en matière de santé sont plutôt bonnes, mais révèlent des inégalités sociales particulièrement marquées.

Aussi, afin d’améliorer l’efficacité du système de santé dans son ensemble, deux pistes me semblent intéressantes.

Tout d’abord, il conviendrait d’allouer davantage de moyens aux agences régionales de santé, les ARS, et de les impliquer plus activement dans le pilotage des politiques de santé. Elles auraient la faculté de répartir au mieux l’enveloppe entre la médecine ambulatoire, l’hôpital et le secteur médico-social. Elles auraient aussi la maîtrise des conventionnements et des modalités de rémunération des professionnels de santé. Mettre ces agences au centre des dispositifs de pilotage permettrait de mieux adapter l’offre de soins aux besoins de chaque région et d’optimiser les moyens pour l’ensemble des modes d’intervention.

Ensuite, il faudrait favoriser la montée en puissance des systèmes d’information de santé afin d’en tirer parti, à l’image de ce qui s’est fait pour le dossier médical personnel, qui existe depuis plusieurs années. Cet outil, visant à regrouper les données médicales de chaque patient dans un dossier individuel, a pour objet d’améliorer la communication entre les professionnels de santé et d’éviter les examens redondants ou inutiles.

Qu’il s’agisse de mesurer la qualité des soins, de fixer les modes de rémunération en s’appuyant sur une connaissance plus fine des pratiques médicales ou encore d’évaluer plus précisément les médicaments et les technologies médicales, nous devons engager une évolution profonde des systèmes d’information, car ces derniers permettront de réaliser rapidement non seulement des gains en matière de qualité de soins, mais aussi de substantielles économies.

En termes d’économies financières, ensuite – dans ce secteur, le champ d’intervention est très vaste –, il faudra aller plus loin encore en ouvrant probablement des débats, que je sais par avance passionnés, sur un retour aux 39 heures, une proposition que certains jugent explosive ; l’instauration d’une seconde journée de solidarité – la journée de solidarité mise en place rapporte environ 2 milliards d’euros par an ! – ou encore le retour d’un jour de carence pour l’ensemble des salariés du secteur public, supprimé dans le cadre de la loi de finances pour 2014, avec un renforcement du contrôle du bien-fondé des arrêts maladie.

Parmi les pistes que nous pourrions examiner, et pour n’en prendre qu’une, nous pourrions tout simplement nous demander comment réguler l’offre et la demande de soins.

Pour répondre à cette question et pour être le plus précis possible dans cette réflexion, il est souhaitable de se positionner du côté, d’une part, du patient et, d’autre part, du médecin.

Concernant les patients, le challenge est de trouver le bon équilibre entre la responsabilisation des individus et la prise en charge des besoins réels. Ainsi, les termes de l’arbitrage principal du côté de la demande de soins sont relativement clairs. L’assurance vise à transférer du pouvoir d’achat à des individus lorsqu’ils sont victimes d’un risque. Lorsque ce transfert prend la forme d’une indemnisation forfaitaire, le mécanisme d’assurance n’entraîne pas de distorsion des incitations. Toutefois, lorsqu’il passe par une réduction du prix acquitté pour les soins, l’assuré pourra être incité à consommer davantage, tant en quantité qu’en qualité.