Intervention de Roselyne Bachelot-Narquin

Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je souhaiterais, tout d'abord, remercier MM. les rapporteurs pour la qualité de leur travail.

Le programme « Protection maladie » regroupe les interventions de l'État au titre de trois dispositifs : la couverture maladie universelle complémentaire, l'aide médicale de l'État, et la contribution de l'État au Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante, le FIVA.

Le financement de la CMU-C est assuré par le Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie, dit Fonds CMU, dont les ressources proviennent : premièrement, d'une recette propre, à savoir le produit de la contribution due par les organismes de protection complémentaire sur leur chiffre d'affaires « santé », qui devrait atteindre 693 millions d'euros en 2007 ; deuxièmement, de la contribution sur les alcools de plus de 25 degrés, dont le produit s'est élevé à 404 millions d'euros en 2006, troisièmement, d'une part de 4, 34 % de droits de consommation sur les tabacs, dont le rendement est évalué à environ 400 millions d'euros en 2007 et en 2008 ; enfin, quatrièmement, d'une dotation budgétaire de l'État destinée à équilibrer les comptes du fonds et qui s'élève à 50 millions d'euros en 2008, sur la base des prévisions d'équilibre du fonds CMU.

La dotation de l'État étant bien une dotation d'équilibre, sa baisse en 2008 est uniquement liée à la hausse des autres recettes du Fonds CMU.

La dotation au titre de l'aide médicale d'État s'élève à 413 millions d'euros en 2008. Cette hausse de 180 millions d'euros par rapport à 2007 participe d'une plus grande sincérité des relations financières entre l'État et la sécurité sociale.

De même, le Gouvernement a procédé à l'apurement de l'intégralité de la dette vis-à-vis de l'assurance maladie à la fin de 2006, dette qui s'élevait à 920 millions d'euros au titre de l'AME.

Ce rattrapage s'accompagnera de mesures de rationalisation de la prestation afin d'en maîtriser le coût, mesures dont le point commun est de tendre le plus possible vers un alignement des droits et devoirs des bénéficiaires de l'AME sur ceux des assurés sociaux, ainsi que vers un contrôle et gestion améliorée de l'ouverture des droits au dispositif.

Sont notamment prévues la non-prise en charge des médicaments en cas de refus du bénéficiaire de l'AME d'accepter la substitution par un produit générique, mesure proposée dans le projet de loi de finances, et l'extension du contrôle médical aux bénéficiaires de l'AME, mesure votée lors de l'examen du PLFSS.

Pour 2008, le montant prévisionnel de crédits au titre de l'AME de droit commun s'élève à 348 millions d'euros. Il est obtenu par déduction, à un tendanciel de dépenses de 450 millions d'euros de l'impact financier, estimé à 102 millions d'euros, d'une série de mesures d'économie.

La prévision de dépenses à législation constante est issue du rapport d'audit IGAS-IGF. Elle correspond à la dépense totale moyenne constatée sur les années 2003 à 2006, légèrement réévaluée compte tenu de l'évolution observée à la fin de 2006.

Monsieur le rapporteur spécial, les 102 millions d'économies attendues sont liés à l'instauration d'une participation des bénéficiaires de l'AME à leurs dépenses de soins, à la non-prise en charge des médicaments en cas de refus des médicaments génériques par le bénéficiaire de l'AME, dont l'impact financier est estimé à une dizaine de millions d'euros, et à l'extension du contrôle médical aux bénéficiaires de l'AME, dont l'impact est évalué à environ 5 millions d'euros.

D'autres mesures de lutte contre la fraude, recommandées par l'audit IGAS-IGF, compléteront ce dispositif, avec un meilleur contrôle des pièces justificatives et des conditions administratives d'ouverture des droits. Il s'agira, notamment, de la mise en oeuvre d'attestations standardisées non photocopiables et de l'harmonisation des pratiques de gestion des caisses.

Le deuxième poste de dépenses de l'action « AME » est une dotation forfaitaire versée par l'État à la CNAM, au titre des dépenses de soins urgents des étrangers résidant en France en situation irrégulière, mais ne justifiant pas d'une résidence ininterrompue depuis plus de trois mois. Compte tenu des dépenses constatées par la CNAMTS à ce titre, le montant du concours forfaitaire de l'État a été doublé pour 2008, passant à 40 millions d'euros.

Enfin, un dernier poste de dépenses de l'action « AME » regroupe les délégations de crédits faites aux préfets, via les DDASS, pour le paiement des hospitalisations de patients évacués par l'hôpital de Mayotte vers des établissements de santé de La Réunion - 20 millions d'euros -, et pour le remboursement direct et ponctuel de prises en charge exceptionnelles de personnes françaises ou étrangères ne résidant pas en France, ce que l'on appelle l' « AME humanitaire ».

Face à la complexité des dispositifs, les remboursements par la procédure papier, que ce soit pour l'AME ou les assurés sociaux, se sont grandement améliorés. On constate un délai moyen de traitement des feuilles de soins AME de moins de sept jours dans 90 % des cas.

Il importe donc avant tout d'informer les médecins sur l'ensemble des dispositifs existants. C'est pourquoi un dépliant d'information sur la CMU-C, destiné à éviter les refus de soins, a été élaboré par le ministère de la santé avec les associations. La confiance des praticiens dans le remboursement des soins par l'AME dépend également de l'amélioration de leur connaissance du dispositif. À cet égard, le titre d'admission standardisé et sur papier non photocopiable constituera un support plus fiable. Il authentifiera, à l'intention du praticien, la garantie d'une prise en charge.

Enfin, la solidarité s'exprime au sein du programme « Protection maladie » à travers la dotation au Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante. Ce fonds permet aux personnes victimes de pathologies liées à l'exposition à l'amiante et à leurs ayants droit d'obtenir une réparation intégrale de leur préjudice. Il est financé par une dotation annuelle de l'État et de la branche accidents du travail et maladies professionnelles de la sécurité sociale.

Le FIVA dispose d'un fonds de roulement très excédentaire, qui avoisinait les 700 millions d'euros à la fin de 2003. Les dotations de l'État et de l'assurance maladie ne sont donc pas fixées à hauteur du montant des dépenses de l'année, pour permettre une consommation progressive de ce fonds de roulement.

Le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2007 fait ainsi apparaître un résultat net de l'exercice 2006 de plus de 10 millions d'euros et un résultat cumulé de plus de 261 millions d'euros. Pour 2007, le rapport estime le montant des charges à 454 millions d'euros et celui des produits à 399 millions d'euros. Il s'en déduit un déficit, pour l'exercice 2007, de 56 millions d'euros et un résultat cumulé du fonds encore excédentaire de 205 millions d'euros.

Pour 2008, compte tenu de la dotation assurance maladie, fixée à 315 millions d'euros, et des prévisions de dépenses, la dotation du budget de l'État a été établie dans le projet de loi de finances à 50 millions d'euros. Cela conduira à une nouvelle diminution du fonds de roulement, qui devrait tout de même s'élever à prés de 97 millions d'euros à la fin de 2008.

Monsieur Cazalet, vous avez souligné dans votre rapport que, si la dotation de l'État portait reconnaissance de la responsabilité de celui-ci dans la tragédie de l'amiante, elle n'était pas forcément nécessaire d'un point de vue budgétaire. Je conclurai en relevant à l'inverse que, même si cette dotation n'est pas strictement nécessaire d'un point de vue budgétaire, elle témoigne précisément de la reconnaissance de sa responsabilité par l'État. Son maintien me semble donc impératif.

Mesdames, messieurs les sénateurs, ces dotations reposent, bien entendu, sur des hypothèses financières qui devront être confirmées. Cependant, chacun, de bonne foi, peut convenir que ce budget témoigne, de notre part, d'un réel effort de sincérité des comptes de l'État vis-à-vis de l'assurance maladie. Soyez assurés que nous poursuivrons, dans l'avenir, sur cette voie vertueuse !