Intervention de Jean-Louis Carrère

Général, c'est un plaisir de vous accueillir dans notre commission pour la première fois.

Vous avez été nommé le 18 octobre dernier par le ministre de la défense directeur central du service de santé des armées avec un projet de service ambitieux et novateur.

Vous êtes médecin général et aujourd'hui le responsable d'un service qui comprend 16 000 hommes et femmes dont la mission est d'assurer en toutes circonstances, y compris sur les théâtres d'opérations, le soutien médical des forces armées.

Cette mission essentielle comprend : la composante médicale du soutien opérationnel des forces dans la préparation des opérations, la prise en charge médicale des blessés et des malades sur les théâtres d'opérations et le suivi de l'état de santé du militaire tout au long de sa vie.

Il s'agit d'une « médecine des forces » et d'une « médecine hospitalière » ancrées dans le territoire national, et projetables. Le service de santé des armées a une réputation d'excellence que nous connaissons tous, aussi bien sur le terrain avec une prise en charge du malade au plus près des combats, que sur le territoire national avec des hôpitaux militaires de référence.

Les activités de votre service requièrent des compétences spécifiques, notamment pour ce qui est des traumatismes de toutes natures, y compris psychologiques, liés aux combats ou pour faire face aux risques nucléaires, radiologiques, biologiques et chimiques. Mais les hôpitaux militaires soignent une gamme étendue de pathologies et accueillent une proportion croissante de patients civils.

En 2010, un rapport de la Cour des comptes a souligné la vulnérabilité importante de ce service face aux évolutions du contexte économique et de l'organisation de la santé en France. Il a mis en évidence un fort déséquilibre financier, un risque de dégradation de la qualité des soins et de l'attractivité à la fois pour les patients et pour les personnels soignants.

Un nouveau contrat opérationnel du service de santé des armées a été adopté en 2011.

Avant de prendre vos fonctions, vous avez été chargé d'une mission prospective sur l'avenir de ce service qui a en partie confirmé ces craintes et dessiné les principales caractéristiques d'un projet qui permettrait à ce service de s'adapter à son environnement et de maintenir sa spécificité militaire et la qualité de ses soins.

C'est à l'aune de cette réflexion que vous avez été nommé par le ministre de la défense. Vous avez annoncé, il y a quelques jours les principes qui devraient guider votre nouveau projet de service avec notamment un meilleur adossement au système de santé publique et un recentrage de l'activité sur les missions militaires.

Ce projet ne sera naturellement validé qu'après les travaux du Livre blanc qui définira notamment le contrat opérationnel des armées.

C'est l'annonce de ce projet ambitieux qui nous a conduits à vous inviter devant la commission.

Avant d'exposer les caractéristiques de votre projet, je souhaiterais que vous nous présentiez l'état du service tel que vous l'avez trouvé, ses missions, les difficultés que vous anticipez et enfin les perspectives tracées par votre projet.

Je vous cède la parole.

Général Jean Debonne, directeur central du service de santé des armées - Monsieur le président, Mesdames et Messieurs les sénateurs, je suis très sensible à l'honneur que vous me faites en me demandant de venir vous présenter le projet du service de santé des armées (SSA) que j'ai l'honneur de diriger depuis le 18 octobre 2012. Et ceci au moment même où, une nouvelle fois dans son histoire, il s'engage très fortement avec nos forces sur un nouveau théâtre d'opération extérieure.

Car en effet, la mission principale du SSA est de soutenir les forces en opérations, de les y préparer sur le plan médical, et de prendre en charge les blessés et les malades rapatriés des théâtres d'opération. Cette mission comporte des activités très diverses de soins, d'expertise, de conseil au commandement que le service exerce, sur le territoire national en contribuant ainsi à l'offre publique de santé.

Pour remplir ses missions, le SSA dispose d'un effectif de 16 000 personnes et d'un budget d'environ 1,5 milliard d'euros, pensions comprises, dont 37 % lui viennent des attributions de produits générés essentiellement par son activité hospitalière. Pour mémoire, le SSA représente à lui seul 80 % des recettes extrabudgétaires du ministère de la défense. Il s'appuie pour cela et comme vous le savez sur 5 composantes : les centres médicaux, les hôpitaux d'instruction, les écoles de formation, l'institut de recherche biomédicale et les établissements de ravitaillement sanitaire.

L'exercice de ces missions se heurte cependant à des difficultés dont certaines ont été exposées dans le rapport public thématique « médecins et hôpitaux militaires » de la Cour des comptes de 2010, rapport qui avait identifié deux défaillances majeures : un défaut de performance économique et une grande insuffisance de relations avec le système public de santé.

Si le SSA a engagé une transformation de grande ampleur, elle s'avère, de mon point de vue, insuffisante et nécessite la mise en oeuvre d'un nouveau projet de service. Or ce projet n'est pas une simple adaptation mais un véritable changement de paradigme, une rupture au sens stratégique du terme et c'est la raison pour laquelle je souhaite vous en présenter aujourd'hui le cadre général.

Mais tout d'abord permettez-moi de remonter un peu dans le temps...

Depuis sa création en 1708, le service de santé des armées n'a cessé d'évoluer au sein de deux mondes, celui de la défense et celui de la santé, en répondant aux besoins des forces et en s'adaptant aux progrès de la médecine, auxquels il a souvent contribué. Ainsi et au-delà de sa mission de soutien médical des forces armées, le service de santé a représenté l'un des tous premiers systèmes de santé organisé, intégrant au fil du temps les domaines du soin, de la prévention, de l'expertise, de l'enseignement et de la recherche.

Les conflits majeurs qui ont frappé l'Europe, les grandes campagnes militaires outre-mer, les particularités des blessures et des maladies dont étaient victimes les soldats, la lutte contre les grandes endémies tropicales, la prise en charge intégrale des appelés du contingent ont plus que justifié, jusqu'à la fin du 20è siècle, l'existence d'un service de santé des armées largement dimensionné, dédié et autonome, voire indépendant. En effet, sa coexistence avec l'émergence et le développement d'un service public civil de santé, aujourd'hui fortement structuré et exigeant, s'est faite sans aucune véritable relation institutionnelle.

Cependant, les bouleversements géostratégiques survenus à la fin des années 80 ont profondément modifié les missions et les conditions d'emploi des forces armées et, de ce fait, impactent, comme jamais dans son histoire, le service de santé des armées. Celui-ci a connu, dans le même temps, la fin de la coopération sanitaire en Afrique et la suspension de la conscription sur le territoire national. Il a dû aussi, dans un contexte de fortes contraintes normatives et financières, faire face aux évolutions fulgurantes de la médecine et du monde de la santé, tant scientifiques et technologiques, qu'organisationnelles et économiques.

Confronté à ces évolutions majeures de la défense et de la santé, le service de santé des armées n'a cessé d'évoluer. Malgré ses efforts, des points de fragilité sont apparus, menaçant à terme la qualité du service rendu aux forces et donc in fine la capacité opérationnelle de nos armées.

A la suite des audits de la révision générale des politiques publiques en 2008 puis du rapport thématique « Médecins et hôpitaux des armées » de la Cour des comptes en 2010, le service a entrepris un vaste programme de transformation. Toujours en cours aujourd'hui, ce processus avait pour principal objectif la rationalisation et l'optimisation des moyens dans un souci de performance accrue.

Si des résultats significatifs ont été obtenus, des questions se posent néanmoins aujourd'hui :

- cette transformation suffira-t-elle ?

- et si tel n'était pas le cas, le service aurait-il le temps, les moyens et l'énergie pour entreprendre une nouvelle transformation ?

Force est de reconnaître qu'il est bien difficile de répondre à ces questions.

Pourquoi ? Parce que cette transformation aussi utile et nécessaire soit-elle, présente des limites :

- elle n'a en effet été que réactive à des critiques et à des contraintes et manque ainsi de proactivité au regard des évolutions de son environnement ;

- elle est essentiellement centrée sur des problématiques économiques et de gestion qui n'ouvrent pas de nouvelles perspectives susceptibles de motiver et d'entraîner son personnel vers un avenir attractif ;

- enfin, elle n'est que partielle, n'ayant pas ou très peu touché la composante hospitalière qui représente pourtant un pilier majeur du SSA, tant par ses missions que par l'importance des ressources qui lui sont allouées.

Anticiper les contraintes nouvelles que feront peser sur le service de santé des armées les évolutions en cours de la défense et de la santé, telle est l'ambition du nouveau projet de service dont les grands axes stratégiques ont été récemment validés par l'état-major des armées et le cabinet du ministre de la défense.

Cette nouvelle stratégie, qui s'appuie sur les valeurs, l'identité et les qualités intrinsèques du service et de ses personnels, doit prendre en compte ces deux causes majeures de vulnérabilité que sont la dispersion, d'une part, et l'isolement, d'autre part.

Pourquoi la dispersion ? Parce que le principe d'autosuffisance, appliqué à la globalité de la mission du soutien des forces, a conduit le service de santé des armées à multiplier ses activités et à diviser ses moyens. Cette posture l'a d'autant plus fragilisé que pèsent sur lui des contraintes techniques et financières de plus en plus lourdes au point de mettre en cause sa performance économique et de compromettre à terme la qualité du service rendu.

Le service de santé doit aujourd'hui prendre toute la mesure des évolutions majeures de son environnement et admettre qu'il n'est plus en capacité d'assurer seul la globalité de la mission de soutien santé des forces et l'intégralité des activités qu'elle exige. Certaines de ces dernières ne sont pas en relation directe avec le soutien des forces mais contribuent à créer un environnement technique favorable aux disciplines projetables. Il a le devoir de mettre en oeuvre la mesure qui s'impose : le recentrage de ses activités sur le versant opérationnel du soutien santé et sa préparation.

Pourquoi l'isolement ? Parce que le principe d'autodétermination a maintenu trop longtemps le service de santé à l'écart de son environnement, le fragilisant, alors que tout, autour de lui, et notamment la santé, s'organisait fortement. La définition des capacités à détenir et la garantie de leur entière disponibilité pour le soutien opérationnel des forces justifient certainement ce principe d'autodétermination et ne sauraient être discutées. Toutefois, ce principe ne doit plus être appliqué aux autres activités. En effet, depuis plus de 20 ans maintenant, cet isolement génère pour le service plus de contraintes qu'il n'apporte d'avantages. De ce fait, le service de santé des armées, et particulièrement les hôpitaux militaires, n'ont eu d'autre choix que de développer des relations de plus en plus nombreuses et de plus en plus fortes avec leurs territoires de santé, se détachant de facto du champ exclusif des armées et de la défense.

Mais cette ouverture qui s'intensifie, sans remise en question du principe d'autodétermination, reste fragile, déséquilibrée et finalement peu favorable au service. Elle est aussi source de confusion, la position du service étant mal comprise, en particulier par le monde de la santé et par ses tutelles qui ne comprennent pas que le SSA exerce des activités sans relation avec le soutien opérationnel des forces, sans réelle concertation et parfois même en concurrence avec la santé publique.

Si dispersion et isolement sont, d'une certaine façon, le prix à payer d'une doctrine reposant sur l'autosuffisance et l'autodétermination, ne faut-il pas, dès lors, changer cette doctrine ? Telle est aujourd'hui la question que l'on doit se poser, et à laquelle le service a choisi de répondre, à la demande du ministre de la défense et du chef d'état-major des armées, en élaborant un nouveau projet, sur de nouveaux principes. Ce nouveau projet de service comprend deux axes majeurs : le recentrage et l'ouverture. Ces deux axes ne sont pas indépendants comme nous le verrons.

Le premier axe concerne le recentrage.

Le soutien médical opérationnel des forces étant la raison d'être du service de santé des armées, les activités qui concourent directement à la mise en oeuvre de la chaîne santé opérationnelle sont absolument prioritaires ; et ce, dès la zone de contact jusqu'au rapatriement et à la prise en charge sur le territoire national des blessés et des malades. Ces activités opérationnelles relèvent des compétences particulières, spécifiques du SSA et en ce sens uniques. En effet, le SSA apparaît aujourd'hui seul capable de les assurer et donc de répondre au besoin opérationnel des forces.

Pour ce qui concerne les activités qui ne concourent pas au soutien médical opérationnel et qui sont déjà réalisées par le service public de santé, le SSA, bien que devant en assumer la responsabilité devant le ministre de la défense et le chef d'état-major des armées, ne doit pas systématiquement en assurer seul la réalisation. De ce fait, ces activités peuvent être partagées en pleine synergie et totale complémentarité.

Concrètement, le recentrage, concerne l'ensemble des cinq composantes du service de santé des armées. Au sein de ces composantes, l'offre de soins au sens large, c'est-à-dire les soins curatifs, la prévention et l'expertise sera la plus concernée.

Cette offre de soins est portée par les deux composantes majeures que sont la médecine des forces d'une part et la médecine hospitalière d'autre part.

Ce recentrage doit d'abord s'envisager par une remise en question de l'équilibre entre ces deux piliers. Il faut être conscient qu'aujourd'hui la médecine des forces représente moins du quart des ressources humaines et financières du service de santé des armées alors que l'hôpital en bénéficie de plus de la moitié.

Pourtant c'est bien la médecine des forces, qui assure le 1er recours, le maillage territorial et qui représente le service de santé au sein des armées. C'est aussi la médecine des forces qui assure dans les conditions les plus difficiles qui soient, les deux premières étapes de la chaîne santé opérationnelle que sont la relève des blessés (souvent sous le feu) et leur évacuation tactique sur le théâtre d'opération. C'est aussi elle qui est en charge de la formation aux techniques du sauvetage au combat de chaque soldat afin de réduire autant que possible les délais de prise en charge. C'est enfin ce personnel qui paie le plus lourd tribut car il est le plus directement exposé au danger.

Or, les conditions d'exercice de la médecine des forces ne sont pas optimales aujourd'hui.

Si une mise à niveau des moyens consentis comme l'infrastructure, les systèmes d'information et de communication, les véhicules sanitaires et tactiques est urgente à réaliser, il convient aussi de reconsidérer la part insuffisante des activités consacrée aux soins et à l'urgence faute de temps, les parcours professionnels proposés aux personnels et la valorisation de leur engagement. Car c'est à ce prix que perdurera l'attractivité pour ces métiers dont nos forces ont le plus grand besoin. C'est aussi à ce prix que le service de santé des armées pourra résoudre la difficile équation d'un soutien garantissant la technicité médicale et soignante tout en restant proche des unités. De notre capacité à résoudre cette équation dépendra directement la qualité du service rendu, sur le territoire national comme en opérations extérieures.

Le recentrage passe également par un réexamen de la 2ème composante de l'offre de soins du service de santé : l'hôpital.

Les 9 hôpitaux d'instructions des armées sont constitués sur un modèle unique d'hôpital généraliste, de petite taille, à l'offre de soins lourde et très diversifiée. Ce modèle est aujourd'hui très fragile et structurellement déficitaire. Cela est particulièrement vrai en ce qui concerne les spécialités d'intérêt majeur pour les forces, comme par exemple la chirurgie, l'anesthésie et la réanimation avec un risque réel pour le maintien et le développement des compétences médicales et paramédicales. Aussi, l'hôpital militaire doit-il lui aussi recentrer ses activités sur les disciplines contribuant directement à la mise en oeuvre de la chaîne santé opérationnelle et à la prise en charge des blessés et malades rapatriés des théâtres d'opérations. Pour garantir le niveau d'activité nécessaire au maintien des compétences, ses équipes doivent aussi être densifiées et soutenues. C'est à ces conditions que les autorisations d'exercices et les agréments nécessaires à la formation des internes seront préservés. Il s'agit donc d'opérer une véritable mutation d'un modèle ancien devenu fragile vers un nouveau modèle économiquement performant. Le maintien de neuf établissements n'est absolument pas incompatible avec cette ambition. Toutefois, la réforme nécessaire suppose une importante réorganisation de l'offre de soins hospitalière et l'abandon du modèle unique ainsi qu'une nouvelle relation avec le service public de santé.

Car chaque hôpital militaire devra apporter une réponse adaptée certes à la communauté de défense mais aussi aux besoins de son territoire de santé.

Le deuxième axe concerne l'ouverture.

Malgré les échanges que développe le service de santé des armées avec son environnement de santé, il n'en reste pas moins un acteur « à part » de l'offre de soins territoriale. Sa doctrine était celle du concours au service public, et non de sa réelle participation.

Sa position actuelle, tout en lui imposant les contraintes qui pèsent sur l'ensemble du système de santé en France, le laisse de surcroît seul face à sa mission de soutien opérationnel des forces. Son activité, tant sur le plan quantitatif que qualitatif, ses capacités de coopération, le maintien à niveau de ses équipements et de ses infrastructures, de plus en plus coûteux, sont directement menacés. De plus, et en quelques années, les hôpitaux militaires, soumis à la tarification à l'activité, se sont retrouvés en concurrence avec les hôpitaux publics.

Pour rompre avec cette logique qui conduit à séparer voire à opposer ces deux services de l'Etat que sont le service de santé des armées et le service public de santé, le SSA doit devenir un acteur à part entière, et non entièrement à part, du service public de santé dans lequel il doit inscrire ses capacités en complémentarité et en synergie.

C'est seulement ainsi que ses moyens pourront réellement être pris en compte, mettant alors fin à son isolement.

Toutefois, si le service de santé ambitionne de devenir un acteur à part entière du service public de santé, il n'en reste pas moins un acteur particulier puisqu'en charge d'une mission spécifique : le soutien médical opérationnel des forces armées. A cet effet, les capacités à détenir et leur disponibilité pour la mise en oeuvre de la chaîne opérationnelle santé, sont l'objet d'un contrat opérationnel entre le SSA et les armées qui ne saurait être remis en cause. C'est tout l'enjeu de cette nouvelle relation SSA - santé publique que de concilier la disponibilité des ressources du service de santé des armées pour le soutien des forces avec son insertion dans les territoires de santé où il est implanté.

Cette ambition passe notamment par l'élaboration de coopérations, comme par exemple la création d'équipes médicales de territoire civilo-militaires.

Cette nouvelle relation, qui suppose une plus grande solidarité entre ces deux acteurs de la santé, s'inscrit pleinement dans le lien Armées-Nation et suppose un dialogue au plus haut niveau entre les ministères concernés, et une volonté politique partagée à l'échelon national et régional.

Elle suppose aussi de revisiter en profondeur la place de la réserve opérationnelle et citoyenne du service de santé des armées qui pourrait voir son rôle modifié de façon significative dans les années à venir.

Ce nouveau projet ne peut se concevoir qu'ensemble, puisqu'il se déclinera ensemble, dans le respect des missions spécifiques et des identités des acteurs. Le recentrage et l'ouverture permettront ainsi au service de santé des armées de continuer à garantir la qualité du service rendu aux forces armées.

Mais, avant de conclure, je voudrais évoquer devant vous une autre dimension du SSA.

Par sa position unique au sein des mondes de la défense et de la santé, le service de santé des armées parvient à faire la synthèse des valeurs portées par ces deux communautés, toutes deux animées par l'esprit de service. Il a fait la preuve d'aptitudes uniques que lui confère sa militarité, tout au long de son histoire et encore aujourd'hui en s'engageant dans l'urgence au sein même des forces. Capacité de réaction immédiate, robustesse, résistance en milieu hostile voire agressif, aptitude à durer et à s'adapter sont autant de qualités qui le caractérisent et qui pourraient être sollicitées plus largement dans le cadre de la résilience de la Nation à laquelle le service participe déjà. Ainsi, au-delà de l'ouverture vers le service public de santé, la question de l'organisation d'un dialogue interministériel concernant le SSA est posée.

En conclusion, Monsieur le président, mesdames et messieurs les sénateurs, le changement de paradigme proposé par ce projet de service souligne clairement que le SSA ne peut plus choisir seul ses évolutions, pas plus qu'il ne peut conduire seul ce changement.

L'importance des enjeux actuels, qu'ils soient militaires, de santé publique ou sociaux, dans un contexte économique contraint, nous impose de rechercher, ensemble, les solutions permettant de garantir à la Nation un soutien médical opérationnel de ses forces engagées sur les théâtres d'opération, mais également l'utilisation pleine et entière de ses moyens de résilience.

Soyez assurés, Monsieur le président, mesdames et messieurs les sénateurs, de mon engagement personnel dans cette voie mais également de celui de l'ensemble du personnel du service de santé des armées.