Intervention de Marisol Touraine

Pour ce qui est du déficit de la branche « famille », il existe bel et bien un décalage, qui sera précisé lors de la prochaine commission des comptes de la sécurité sociale. Le Premier ministre a eu l'occasion de dire, lors de son discours de politique générale et de la présentation du pacte de responsabilité et de solidarité, que des efforts supplémentaires seraient demandés à la branche « famille », pour ce qui est de la prochaine programmation triennale, à hauteur de 800 millions d'euros. Nous travaillons donc à la définition de la nature de ces économies, qui figureront dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015.

Par ailleurs, vous évoquez la question de l'autonomie et du cinquième risque. Aujourd'hui même, j'ai présenté, en Conseil des ministres, le projet de loi d'adaptation de la société au vieillissement de la population. C'est une loi très importante de renforcement de la prise en charge des personnes en perte d'autonomie. Je veux rappeler qu'il y a maintenant plus de dix ans, en 2001-2002, qu'a été mise en place l'Allocation personnalisée d'autonomie (APA). Aucune nouvelle mesure n'est intervenue depuis ; le projet de loi présenté ce matin - qui devrait être examiné par l'Assemblée nationale en commission avant l'été, pour un débat en séance publique à la rentrée - prévoit un ensemble de mesures qui reposent sur un financement par la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (CASA).

Nous ne nous inscrivons pas dans le cadre d'un cinquième risque, mais nous avons mis en place des mesures de prévention et de renforcement de l'APA - aides supplémentaires pour un coût inférieur pour les personnes qui perdent leur autonomie et restent à domicile, mise en place de mesures en faveur des « aidants », qui sont souvent les proches de la personne qui perd son autonomie, mesures permettant le financement d'aides techniques, qu'il s'agisse de l'adaptation de logements, de domotique ou d'autres dispositifs.

La CASA, qui a été votée il y a maintenant plus d'un an, va permettre de financer cette loi ambitieuse pour environ 645 millions d'euros chaque année et en année pleine. Nous sommes engagés dans cette direction, avec la volonté de faire du maintien à domicile une priorité, à un moment où nous concitoyens vieillissants expriment de plus en plus fortement le souhait de rester le plus longtemps possible à domicile, ou dans des structures qui ne soient pas des établissements médicalisés, telles que des résidences pour seniors, ou d'autres lieux de ce type.

Je ne reviens pas sur les questions liées à l'ONDAM, dont je répète qu'il est maîtrisé et - j'insiste sur ce point - sans aucune baisse ou réduction des droits de nos concitoyens. Au contraire, de nouveaux droits ont été définis, notamment en direction des jeunes et des femmes avec, par exemple, la gratuité complète des interruptions volontaires de grossesse (IVG), ou la contraception pour les jeunes femmes mineures.

Pour ce qui est de la mission « Solidarité », la situation à laquelle nous sommes confrontés est celle d'une évolution très diversifiée sur le territoire. Le travail que les services ont engagé, en lien avec les services territoriaux, les ARS et les conseils généraux, consiste à aller vers une harmonisation des dispositifs.

Je prends un exemple très concret, qui fait écho à ce qu'évoquait Eric Bocquet : l'AAH a connu une croissance très dynamique qui, aujourd'hui, se ralentit. On peut s'interroger sur les raisons du recours à cette prestation, qui peut parfois paraître excessif. Nous avons eu des discussions avec les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) et nous nous sommes aperçus que, selon les départements, on ne trouvait pas toujours les mêmes pratiques, ni la même orientation.

C'est le travail que nous effectuons, les dépenses augmentant très directement en lien avec la réalité sociale constatée dans le pays. Les dépenses de solidarité, en période de crise, sont amenées à augmenter. C'est une des difficultés du financement dans ce ministère : nous avons à dépenser davantage d'argent dans des moments où nous en avons moins mais, par définition, les dépenses de solidarité interviennent dans les périodes de crise !

Le grand défi, pour ce qui est de ce budget, réside dans l'harmonisation des pratiques sur les territoires, qu'il s'agisse de nos partenaires - je pense aux conseils généraux, ou aux MDPH - ou de nos propres services, qui n'ont pas toujours les mêmes pratiques.

Monsieur le sénateur Karoutchi, concernant l'AME, il ne s'agit pas d'imaginer que nous allons, d'un coup de baguette magique, arrêter les flux de personnes qui viennent de l'étranger pour se soigner en France en établissant des coopérations avec ces pays. Je n'ai pas parlé de transfert de technologies, j'ai parlé de coopération, c'est-à-dire de mise en place de procédures permettant de mieux accueillir les personnes.

La France est engagée de façon très forte dans le combat international, auprès de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et de la Banque mondiale, pour la mise en place des objectifs post-2015 dans l'Agenda pour le développement à l'échelle internationale, avec la mise en place d'une couverture sanitaire universelle, qui nous paraît une nécessité si nous voulons que des populations de divers pays puissent se faire soigner dans des conditions de coût satisfaisantes.

Pour autant, certaines des filières observées concernent les pays dans lesquels des soins gratuits sont proposés aux habitants. Il s'agit donc d'avoir des discussions diplomatiques avec nos interlocuteurs, afin de voir comment une incitation aux soins sur place peut être réalisée.

Pour ce qui est des dépenses à l'hôpital, je suis extrêmement intéressée par votre question, monsieur le sénateur. Je constate que vous encouragez le maintien de l'ensemble des services hospitaliers, la présence hospitalière partout sur le territoire !

Vous me dites que les hôpitaux viennent vous demander des financements, l'État n'en apportant plus : nous prévoyons 450 millions d'investissements hospitaliers par an ! Nous apportons un soutien financier à des projets hospitaliers presque quotidiennement, certains investissements étant parfois relativement limités. Si les hôpitaux sont effectivement soumis à des règles plus strictes en matière d'équilibre budgétaire, celles-ci portent leurs fruits et je veux saluer les efforts de l'ensemble de la communauté hospitalière, grâce auxquels l'équilibre, en 2013, a été globalement atteint pour les hôpitaux. En 2012, l'équilibre a également été atteint, avec un déficit zéro en moyenne. Cette année, nous ne sommes pas loin de l'équilibre avec, en moyenne globale, un peu moins de 70 millions d'euros pour les hôpitaux, ce qui est très peu, compte tenu des sommes engagées.

En revanche, nous savons que certains établissements concentrent les difficultés. Nous leur apportons un soutien financier et, par ailleurs, soutenons l'investissement des établissements en Île-de-France, comme partout sur le territoire, pour permettre la bonne prise en charge de nos concitoyens, mettre en place des services qui répondent à des besoins nouveaux, réorganiser des services là où c'est nécessaire, et faire en sorte que des soins qui n'étaient pas proposés dans certains établissements puissent l'être.

Il s'agit donc bien d'une politique d'investissement, et non d'investissement zéro. Je peux vous rassurer, même si nous sommes extrêmement attentifs compte tenu de la situation financière du pays, quant à l'engagement des deniers publics !

Monsieur le sénateur Delattre, vous m'avez interrogée sur les catégories actives. Une réflexion est bien sûr engagée ; elle ne relève pas de mon département ministériel, mais du ministère de la fonction publique. Lorsque nous avons voté la loi sur les retraites et mis en place le dispositif concernant la pénibilité, nous avons indiqué que la réflexion s'ouvrirait dans le cadre des discussions menées par le ministre de la fonction publique sur la façon dont ce dispositif - ou un dispositif équivalent - pourrait trouver à s'appliquer dans la fonction publique. Ceci suppose bien évidemment que la question des catégories actives soit posée, certaines bénéficiant aujourd'hui de conditions de départ anticipé à la retraite. Il n'est pas envisageable de poser la question de la pénibilité sans que soit en même temps engagée une réflexion sur la manière dont cette pénibilité est prise en charge dans la fonction publique.

Je veux attirer l'attention sur le fait qu'en mettant en place un dispositif de prise en compte de la pénibilité dans le secteur privé, nous avons fait en sorte que les salariés du privé puissent bénéficier de départ anticipé à la retraite dans certains cas, comme ceci existe aujourd'hui, dans des conditions différentes, dans la fonction publique.

Pour ce qui est du régime des mines, il s'agit en effet d'un régime en voie d'extinction. J'ai mis en place une procédure de concertation avec l'ensemble des acteurs concernés. La branche « maladie » du régime continue d'ailleurs d'enregistrer des déficits qui doivent être maîtrisés. Nous avons indiqué que ce régime devrait être adossé au régime général d'assurance maladie, mais qu'il maintiendrait sa spécificité. Nous le devons aux mineurs de notre pays et à leur histoire.

Dans le même temps, la situation des établissements de santé, qui sont aujourd'hui gérés par le régime des mines, est étudiée au cas par cas, en lien avec les ARS, pour faire en sorte qu'une offre de santé puisse être apportée à chaque territoire dans de bonnes conditions de soutenabilité financière.

Pour ce qui est de la question de Michèle André, je veux vous rassurer : il n'a jamais été question - et il n'est pas question - de remettre en cause le transport sanitaire de personnes atteintes de cancer ou de maladie, lourde ou non !

Dès lors que la politique que je porte vise à permettre que le plus de soins possible puissent être apportés sous forme de soins de proximité ou en ambulatoire, les transports vont devenir encore plus importants qu'aujourd'hui. C'est notamment le cas dans les territoires ruraux, mais pas uniquement. Cela existe par exemple dans notre département, à Jean Germain et moi-même.

Le Gouvernement prête une grande attention à la maîtrise des dépenses et à l'harmonisation des pratiques sur les territoires. Il n'est pas normal que, sur certains territoires, le recours à certains types de transport soit bien plus important que dans d'autres. Je pense que nous devons aller vers la définition de critères et poursuivre une maîtrise qui ne peut se faire au détriment des patients.