Intervention de Martin Hirsch

Je voudrais d'abord compléter ma réponse à Mme Cohen. Si nous ne changeons pas l'organisation du travail, compte tenu des objectifs de dépenses, tels qu'ils ont été définis, je serai obligé de supprimer 4 000 emplois. La stabilité de l'emploi ne peut être garantie qu'à condition de changer l'organisation du travail. C'est un très gros enjeu. Avec une augmentation tendancielle des dépenses de 2 % par an et une évolution des recettes de l'ordre de 1 %, on voit très vite l'impact pour une organisation de 100 000 personnes.

Pardonnez-moi cette réponse de normand, mais la tarification à l'activité (T2A) a des avantages et des inconvénients. La dotation globale demeure pour les personnes âgées et la psychiatrie. La T2A peut avoir pour effet de délaisser certaines pathologies. L'avantage, c'est qu'elle force à s'occuper du patient. Son mauvais côté est d'inciter à une surspécialisation que l'on observe dans la stratégie de certaines cliniques et de ne pas favoriser le bon parcours du patient. Nous avons besoin d'un système de financement plus mixte, qui favorise la coopération entre la médecine libérale et l'hôpital. Chaque système de tarification a des effets pervers qui finissent par l'emporter, d'où l'intérêt de procéder à des réformes. Sur ces sujets, nous avons créé, au sein de l'AP-HP, un centre d'économie de la santé hospitalière, « hospinomics » que vous pouvez saisir.

Pour les dépassements d'honoraires, nous faisons une application stricte de la loi dans le cadre d'une commission d'activité libérale très regardante.

L'objectif de la réglementation du temps de travail des internes est qu'ils puissent disposer de plus de temps de formation et de temps personnel. L'augmentation du numérus clausus entraîne, par ailleurs, une augmentation du nombre des internes, ce qui suppose l'acceptation d'un certain taux « d'inadéquation ». Les internes ayant une possibilité de choix, 7 % des postes, environ, ne pourront être compensés, ce qui devrait se traduire par une diminution des lignes de garde. Sur ce point, les difficultés sont devant nous.

L'absentéisme à l'AP-HP est de 8,97 %. Cette question est à relier aux discussions sur l'organisation du temps de travail. L'absentéisme de rattrapage provoque un absentéisme de surmenage. L'affaiblissement de l'encadrement de proximité se traduit aussi par des comportements non-vertueux nouveaux : il peut arriver qu'un lundi matin, dans un service, trois personnes qui n'ont pas prévenu soient absentes. Il faut renforcer les cadres de proximité.

Je ne dispose pas de données statistiques sur les réhospitalisations après chirurgie ambulatoire.

Les hôpitaux Mondor et le Kremlin-Bicêtre sont deux fleurons du Val-de-Marne. A Bégin, la transition pour la maternité est assurée.

Une coopération renforcée se met en place en Seine-Saint-Denis sur la cancérologie.

Aucune menace ne pèse sur l'hôpital universitaire Avicenne. En revanche, les professeurs de médecine, nommés à Avicenne, sont effectivement « chassés » après quelque temps par les universités parisiennes qui leur ouvrent des postes au coeur de Paris, ce qui donne lieu à des négociations compliquées. Nous sommes le seul CHU à travailler avec sept universités qui sont en situation de forte concurrence. Si on réussit à localiser un deuxième CHU en Seine-Saint-Denis, par exemple à Saint-Ouen, ce pôle aura une force d'attraction considérable. Les coopérations sont remarquables dans ce département.

Pour ce qui concerne l'aide médicale d'Etat, les réductions de crédit se traduisent par des réductions très importantes sur le budget de l'AP. On soigne toujours les malades. La précarité est mal prise en compte dans notre budget. Par exemple, nous allons publier une étude comparée sur la prise en charge des SDF, et de la population générale, en réanimation. La capacité de guérison est la même, c'est la fierté du système français. Pour ce faire, la durée moyenne de séjour des SDF est évidemment supérieure. Le surcoût est évident et il est de moins en moins bien compensé.

Je ne remets, bien sûr, pas en cause les efforts demandés dans le cadre des votes sur l'Ondam, mais nous avons besoin d'avoir de la visibilité, dans le temps, sur les contrats que nous passons. Nous passons un contrat d'augmentation de la productivité. Nous avons besoin d'être soutenus pour nos investissements comme pour Lariboisière ou l'hôpital Nord. Nous avons besoin que nos subventions pour missions d'intérêt général ne soient pas la variable d'ajustement, sinon nous ne pouvons pas tenir nos contrats à l'égard de la population et des patients.