Intervention de Catherine Réa

Le dispositif d'accompagnement national des ARS ne les a pas réellement aidées à s'approprier leurs nouvelles missions. Les projets régionaux de santé (PRS) et les schémas qui les composent ont été élaborés dans des délais très courts, ce qui n'a pas favorisé le dialogue avec les professionnels de terrain. S'ils sont de bonne qualité, les guides devant aider à l'adoption des schémas ont été publiés tardivement.

Les campagnes budgétaires se sont succédé dans une certaine confusion. Les circulaires paraissant tardivement, les enveloppes n'étaient connues par les établissements qu'avec retard. 2013 marque cependant une amélioration puisque, pour la première fois et dans un calendrier plus resserré, la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) et la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) ont publié une circulaire commune. La confusion demeure malgré tout, en particulier pour le secteur personnes âgées. Je pense notamment à la sous-consommation chronique de l'objectif global de dépenses (OGD), au processus de convergence tarifaire et au coup d'arrêt porté à la mise en place d'une tarification globale. Les outils d'évaluation des besoins, nécessaires à la fixation des tarifs, existent, mais la répartition des crédits demeure perfectible. Le passage à un financement en autorisations d'engagement et crédits de paiement, concomitant de la création des ARS, n'a pas non plus simplifié les choses.

Concernant les personnes handicapées, l'absence de données statistiques pour l'évaluation réelle des besoins - les coûts à la place sont calculés à partir de données très empiriques - empêche la construction d'une vision partagée entre les partenaires.

Comme dans le secteur sanitaire, le manque de transversalité est patent, ce qui se traduit notamment dans les circulaires. Cela pose la question de l'organisation administrative qui devrait être mise en place au niveau central pour améliorer le pilotage national.

Concernant le fonctionnement de la démocratie sanitaire, la Conférence nationale de santé a produit des travaux remarquables. La Fehap rejoint pleinement ses constats et ses préconisations, en particulier sur la nécessaire formation des personnes qui siègent dans les conférences régionales de la santé et de l'autonomie (CRSA), sur l'intérêt d'assurer dans ces instances le suivi des PRS et des Priac et sur l'opportunité de se pencher sur les questions de zonage des professionnels libéraux de santé. Toutefois, la place des CRSA par rapport aux conférences de territoire doit encore être affinée.

Beaucoup reste à faire pour ce qui est de la complémentarité entre les ARS et les conseils généraux. Les contraintes temporelles et budgétaires sont différentes et le partage de données pourrait être amélioré. Un travail du même type devrait être engagé avec le ministère de l'éducation nationale.

Si la progression de l'Ondam médico-social est satisfaisante par rapport à celle de l'enveloppe totale, les mises en réserve de crédits demeurent considérables. La fongibilité entre les enveloppes sanitaire et médico-sociale est nécessaire. Elle doit également être renforcée avec l'enveloppe soins de ville car des blocages existent, notamment pour le financement des pharmacies à usage intérieur dans les établissements médico-sociaux.