Intervention de Florence Arnaiz-Maume

Le Synerpa est globalement très satisfait de la création des ARS. Elles ont en général un bon niveau de connaissance du secteur médico-social et sont parvenues à rassembler des services très divers en un temps limité. Il est vrai que la personnalité du directeur général de l'ARS joue beaucoup et peut conduire à une plus ou moins forte implication de l'agence dans le secteur médico-social.

Les rapports d'orientation budgétaire (ROB) que réalisent les ARS à l'issue de la campagne budgétaire et qui sont communiqués aux établissements ainsi qu'aux fédérations renforcent la visibilité dont nous disposons sur l'allocation des crédits dans les différentes régions. Le déroulement de la campagne budgétaire constitue en effet un point central de notre travail avec les ARS.

Les relations entre les établissements et leurs principaux interlocuteurs que sont les délégations territoriales, héritières des directions des affaires sanitaires et sociales (Ddass), se passent beaucoup mieux, en raison d'un pilotage renforcé et d'une plus grande qualité des intervenants.

Nonobstant les qualités propres du secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales, le pilotage national demeure totalement opaque. Or, nous sommes confrontés au problème de la sous-consommation massive des crédits de l'objectif global de dépenses (OGD). Près de deux milliards d'euros n'ont pas été consommés au cours des cinq dernières années, une somme qui se rapproche du produit annuel de la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA) ! Sur ce point, la création des ARS n'a absolument rien amélioré. Il s'agit d'un problème essentiel pour le secteur médico-social qui doit être relié aux questions d'autonomie financière des ARS et de fongibilité. La fongibilité asymétrique n'a de sens que si le secteur médico-social est en mesure de dépenser l'ensemble des crédits qui lui sont alloués. Consommer entièrement l'OGD chaque année constituerait déjà une avancée, qui permettrait de davantage médicaliser les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a mis en place un système de tarification à la ressource qui n'est toujours pas entré en vigueur faute de publication des dispositions réglementaires nécessaires. Il revient aux parlementaires de prendre les mesures nécessaires pour que les crédits votés chaque année soient effectivement dépensés.

Il conviendrait par ailleurs de réfléchir à davantage de pluriannualité afin que les ARS disposent d'une visibilité renforcée sur la consommation des crédits.

En attendant, la sous-consommation de l'OGD risque de semer le trouble chez les professionnels du secteur qui pourraient finir par se demander si elle n'est pas organisée dans un but de maîtrise des dépenses de l'assurance maladie.

Les relations entre conseils généraux et ARS demeurent difficiles même si nous notons une amélioration. Un point de clivage complexe concerne le financement conjoint des aides soignantes, assuré à 70 % par les ARS et 30 % par les conseils généraux. Engager davantage d'aides soignantes n'est pas possible lorsque les conseils généraux bloquent les processus en raison de leurs difficultés financières. L'argent que les ARS auraient pu consacrer aux aides soignantes n'est pas dépensé, ce qui constitue l'une des sources de la sous-consommation de l'OGD. Or transférer entièrement la prise en charge des aides-soignantes vers l'assurance maladie coûterait un milliard d'euros, soit la moitié des sommes non consommées au cours des dernières années.

Tant que les ARS ne sont pas en mesure de dépenser tous les crédits, il ne paraît pas opportun de s'orienter vers un accroissement de leur autonomie financière.

La réflexion sur la mise en oeuvre du parcours de santé, notamment pour les personnes en risque de perte d'autonomie, est complexe. Elle doit avant tout être traitée au niveau national, par le Gouvernement et le Parlement, afin qu'une véritable vision soit définie, que des décisions concrètes puissent être prises et mises ensuite en oeuvre au niveau régional.

Pour ce qui est des créations de places, le secteur commercial a fortement bénéficié du plan solidarité grand âge (PSGA). Sur les 5 000 à 7 500 places créées chaque année entre 2005 et 2010, 80 % l'auraient été dans notre secteur.

Pour autant, le nombre d'appels à projets est à ce jour insuffisant pour qu'il soit possible d'en dresser un bilan. Je comprends les craintes de la FHF liées à la lourdeur des procédures dans le secteur public mais nous en avons également. Nous ne bénéficions d'aucune aide publique pour les lits non habilités à l'aide sociale, ce qui nous oblige à pratiquer des tarifs plus élevés pour l'hébergement. Il serait regrettable que nos réponses aux appels à projets soient refusées sur la base de ce seul élément. En tout état de cause, la priorité n'étant plus aujourd'hui à la création d'Ehpad, cela va limiter le nombre des appels à projets qui seront lancés dans les prochaines années.