Intervention de Jean-Marie Sala

Notre appréciation de la mise en place de la T2A est négative ; pour nous, elle est le pendant de la tarification à l'acte dans le secteur libéral. Elle privilégie le privé commercial au détriment du public, les actes techniques au détriment d'une prise en charge plus globale des patients : voilà la critique de fond qui remonte de nos équipes. Elle a des effets pervers. Certaines disciplines, certains établissements ont augmenté de façon significative leur activité, sans que personne ne s'interroge sur la pertinence des actes pratiqués. La T2A a imposé des regroupements d'établissements, dont certains n'étaient pas nécessaires. De véritables usines à soins ont été créées, des méga-maternités, des usines à bébés qui prennent mal en charge les mères et leurs bébés. La durée de séjour y est de plus en plus courte, ce qui entraîne des retours après quelques jours - et une nouvelle facturation : les soi-disant économies au moment de l'accouchement sont perdues lors des suites.

La T2A provoque des inégalités de traitement, les personnes en situation familiale ou sociale difficile nécessitant souvent des durées de séjour plus longues. Elle risque d'induire une sélection des patients, un tri entre les patients « rentables » et les autres. On ne peut pas se soigner n'importe où. Le privé commercial cible ses patients, alors que le service public ne fait pas de sélection. Ne prendre en charge que les actes techniques, c'est laisser de côté l'accompagnement des patients, qui n'est pas valorisé. Beaucoup de patients malades chroniques exigent une prise en charge globale : la T2A sur ce plan est destructrice.

La coopération entre les établissements n'est pas toujours choisie : les établissements en viennent à se faire concurrence sur les activités « rentables » plutôt que sur celles qui répondent à tous les besoins de la population.

Les Migac ont été conçues comme un correctif, mais elles sont totalement insuffisantes ; elles sont la variable d'ajustement des budgets. Dans la mesure où l'enveloppe est fermée, on constate simultanément une baisse des tarifs et une baisse des Migac parce que le volume de soins est plus élevé. C'est particulièrement flagrant dans les maternités : comme le tarif de l'accouchement normal baisse, on favorise les césariennes programmées, mieux valorisées, qui ne sont pourtant favorables ni aux mères ni aux bébés. Les Migac ne permettent pas la prise en charge des besoins réels, par exemple des personnes les plus défavorisées. Il faut revenir à un financement plus forfaitaire pour une prise en charge plus globale des patients ; notre position est d'ailleurs la même pour la médecine de ville...

Il faut enfin réévaluer l'Ondam en fonction des besoins de santé.