Intervention de Didier Tabuteau

Introduire des indicateurs de qualité ne me paraît pas d'une difficulté insurmontable. Vous pouvez établir un tarif sur la base de 95 % de ce qu'il est aujourd'hui et ajouter de 0 % à 5 % fondés sur des critères de qualité reconnus. Celui qui y répondra obtiendra 100 %, celui qui n'y répond pas 95 %. Ce sera une incitation forte pour les établissements, qui n'ajoutera pas à la complexité du système. Les indicateurs de qualité auront vocation à être rendus publics. Les établissements y accorderont une grande importance parce que les tarifs seront améliorés en fonction de ces critères.

Sur la question coût-tarif, la T2A se fonde sur une moyenne ou un optimum ; par construction, il y a des coûts supérieurs et d'autres inférieurs. Dans certains secteurs, les différences tarifaires sont extrêmement fortes - on retrouve là la question des coûts fixes, qui sont bien différents à Montmorillon et au centre ville de Marseille, par exemple.

La régulation par les tarifs a un autre effet pervers : la T2A est inflationniste. Si, en raison d'un surcroît d'activité justifié, la dépense hospitalière progresse plus rapidement que prévu, il en résulte dans certains cas une baisse des tarifs pour des raisons de régulation macroéconomique qui n'est pas microéconomiquement justifiée. Je plaide pour une part de dotation globale fixée en fonction de l'activité, un objectif de dépenses et la garantie de la stabilité des tarifs. La baisse des tarifs consécutive à une augmentation de l'activité est décourageante pour les équipes qui ont atteint leurs objectifs. On pourrait imaginer un volume d'activité assorti de tarifs stables et, au-delà de ce volume, des tarifs pouvant évoluer à la baisse. La fluctuation rapide des tarifs peut conduire un établissement qui aurait fourni des efforts pour rendre ses coûts inférieurs aux tarifs à retomber dans les difficultés.