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Intervention de Didier Tabuteau
Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale — Réunion du 16 mai 2012 : 3ème réunion
Financement des établissements de santé — Audition de M. Didier Tabuteau directeur de la chaire santé à sciences po codirecteur de l'institut droit et santé
Il ne fait pas de doute que la T2A peut conduire à une sélection des patients. Il en va de la nature même de la tarification : un gestionnaire qui veut équilibrer ses comptes s'efforcera dans la mesure du possible de privilégier les activités les plus efficaces économiquement pour son établissement. C'est un effet pervers de la T2A par rapport au budget global. On ne peut que partager cette critique.
Si on ne peut reprocher à un établissement hors du service public, dès lors qu'il ne pratique pas de discrimination, de choisir ses activités et d'offrir les prestations qu'il souhaite, la vocation des établissements du service public est de répondre à l'ensemble des besoins de santé. Les dérives de la T2A peuvent être contrecarrées par un contrôle des ARS, afin de garantir que l'ensemble des missions de service public soient bien assurées.
C'est pourquoi il est crucial de définir ce que sont les missions de service public en matière hospitalière. Elles sont au nombre de quatorze actuellement, énumérées dans le code de la santé publique, dont les urgences ou les soins palliatifs, les soins aux détenus. Mais 80 % des missions de l'hôpital public n'en relèvent pas ! Aux termes de la loi HPST, si je la lis bien, la majorité du personnel travaillant dans les établissements publics, qui sont des agents publics et des fonctionnaires, n'exercent plus dans le service public. Cela pose un problème. Il faut que le service public demeure avec une mission d'ensemble de l'offre de soins qu'il doit assumer ou s'il ne le peut pas, transférer à un autre établissement du service public - on ne peut évidemment pas faire de la chirurgie cardiaque dans n'importe quel hôpital. Il faut qu'il y ait un bloc unique de service public hospitalier. En revanche, des missions de service public doivent pouvoir être assumées par d'autres, lorsque ce bloc ne les prend pas en charge.
La tentation du gestionnaire de privilégier telle ou telle activité, si elle peut être utile dans certains cas, doit être contrôlée et régulée par l'autorité publique. C'est faisable dans le cadre d'un établissement de service public, mais pas si l'on découpe les misions de service public à l'unité.
