Intervention de Christophe Lannelongue

est revenu sur les causes exogènes fréquemment avancées pour expliquer les déficits. La première est celle de l'insuffisance alléguée de la tarification des pathologies lourdes. Or, les tarifs appliqués sont le reflet des productivités moyennes des établissements publics car ces pathologies sont très rarement présentes dans les établissements privés. Les tarifs ne sont donc pas inférieurs aux coûts mais liés aux coûts de production moyens des établissements concernés. La deuxième cause concerne les durées de séjour, généralement plus longues dans le secteur public. Ici encore, il s'agit avant tout d'un problème d'organisation, notamment des filières aval, en particulier celles des soins de suite et de réadaptation (SSR) souvent mal utilisées. Enfin, de nombreux CHU revendiquent des insuffisances de financement pour les activités d'intérêt général. Or, les dotations des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) ont été définies sur la base des propositions des hôpitaux eux-mêmes. Ces derniers les ont parfois, il est vrai, mal évaluées. La dotation Migac est une enveloppe nationale fermée dont la répartition se fait en fonction des « meilleurs » besoins, ce qui suppose de s'interroger sur les missions inutiles ou peu, voire pas, efficientes. Par exemple, à Nancy, la mission a constaté trop de lignes d'urgence et une grande difficulté à les remettre en cause. La faiblesse de la gestion actuelle des Migac est qu'elle se fait en dehors de la notion de coûts de production objectivés et normalisés. Au total, le discours sur les causes exogènes du déficit des hôpitaux publics est donc peu fondé et insuffisamment documenté. En revanche, la démonstration a été clairement faite de l'existence de sous-activités flagrantes et de coûts de production excessifs. Les évolutions sont encore trop lentes, par exemple en ce qui concerne le développement de l'hospitalisation de court séjour ou de la chirurgie ambulatoire.

Le rapport a ainsi fait le constat de l'ampleur extrêmement grave des difficultés endogènes à l'hôpital. De nombreux exemples peuvent être cités comme celui du service de chirurgie viscérale d'un hôpital public, où trois chirurgiens sont employés pour réaliser un nombre d'interventions inférieur à celui du seul chirurgien de la clinique privée voisine. Aucune conséquence n'a donc été réellement tirée de la dégradation de la situation financière des hôpitaux et, en particulier, il n'y a eu ni redéploiement des ressources ni restructuration des activités. Le système actuel bloque les initiatives, les inerties apparaissant à tous les niveaux de décision, depuis la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (Dhos) jusqu'aux médecins présents dans les hôpitaux.