Intervention de Christophe Lannelongue

a estimé que la situation analysée est le reflet des faiblesses du pilotage par les ARH et le niveau national, ainsi que de l'insuffisance du management des établissements, qui se trouve en position de faiblesse face à la communauté médicale et au conseil d'administration. La nouvelle gouvernance, qui commence à être mise en place, et la constitution de pôles doivent permettre des gains en termes de performances de gestion, mais ceux-ci ne sont pas encore apparus. D'une façon générale, les outils de gestion des établissements de santé publics sont très insuffisants et ne permettent pas d'identifier les sources de gains ou de pertes. En outre, la mise en place d'une véritable comptabilité analytique se fait avec un très grand retard. Des progrès ont certes été récemment enregistrés grâce aux actions de la mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers (Meah) qui a établi des comptes de résultats par pôle et surtout une grille TCCM (tableau coût case mix) permettant des comparaisons entre l'échelle nationale des coûts normés et les coûts réels de l'hôpital. L'objectif doit être de pouvoir repérer les écarts par rapport aux performances moyennes médico-économiques des établissements de santé. Un autre indicateur utile est celui de la durée moyenne de séjour qui apparaît dans le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI). Mais ces outils développés par la Meah ne sont pas encore mis en oeuvre dans la majorité des établissements, ce qui explique la fragilité des moyens de gestion actuellement à la disposition des équipes de direction.

a estimé que la faiblesse du pilotage du système relève avant tout du manque de suivi des différentes circulaires ou directives établies à l'intention des hôpitaux. Ainsi, il n'y a pas de centralisation du suivi à la Dhos ni de système de relation entre le niveau national et les ARH. Par exemple, il est apparu dans l'étude que l'ARH de Midi-Pyrénées n'avait pas d'objectif quantifié à respecter en termes de retour à l'équilibre des établissements de la région. L'absence d'objectifs chiffrés précis et de dispositifs d'incitation-sanction sont des lacunes importantes.

Par ailleurs, les outils nécessaires aux reconversions sont excessivement centralisés, ce qui est le cas, par exemple, des décisions d'emploi des crédits du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP). Les ARH ne sont pas en situation d'être soutenues et accompagnées par la Meah. De même, trop de décisions d'investissements importantes ont été engagées dans le cadre du plan Hôpital 2007 sans lien véritable avec l'augmentation de l'efficience des établissements concernés. Par exemple, un établissement du sud francilien a obtenu des investissements pour augmenter son activité de 20 % alors que celle-ci a diminué. D'une manière générale, on constate un manque de compétences des personnels des ARH face aux équipes de direction des CHU, surtout lorsque celles-ci ont été renforcées. A l'ARH de Lorraine, deux personnes qui ne sont pas issues du milieu hospitalier ont la responsabilité du suivi de trente Cref et de l'ensemble des équilibres financiers des établissements de la région, ce qui est insuffisant. Cela explique que le contrat conclu entre cette agence et le CHU de Nancy reprenne intégralement le projet établi par l'hôpital lui-même et ne donne pas lieu à un suivi exigeant. S'ajoutent à ces difficultés l'insuffisance des systèmes d'information des ARH, le manque de coopération des comptables publics, la faiblesse des outils de gestion des ARH et parfois même aussi l'intervention du niveau central qui octroie directement une subvention exceptionnelle, décrédibilisant ainsi la responsabilité des agences.

Le centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière, en activité depuis la fin de 2006, est un progrès mais il est encore trop tôt pour voir s'il permettra une gestion réellement active des directeurs d'établissements. Il est en effet impératif qu'il y ait adéquation entre le directeur et les exigences à mettre en place pour le rétablissement de l'équilibre financier d'un hôpital.