Intervention de Didier Guidoni

Puis la mission a entendu M. Didier Guidoni, ancien conseiller technique au ministère de la santé chargé de la mise en place de la tarification à l'activité, associé d'Ineum consulting.

a souligné que les nouvelles modalités de financement fondées sur la tarification à l'activité (T2A) sont de nature à favoriser une meilleure organisation des établissements de santé. Ces derniers développent des outils de pilotage médico-économiques destinés à évaluer les coûts de fonctionnement, localiser les postes de dépenses et analyser la pertinence des modalités de prise en charge des patients retenues jusque-là. Cela se traduit par un investissement massif dans la connaissance des structures, des instruments de gestion, des coûts et des recettes qui ne sera achevé que d'ici deux à cinq ans. Des phénomènes identiques ont été constatés dans tous les pays qui ont mis en oeuvre la T2A (Pays-Bas, Suède, Allemagne).

Le statut de la fonction publique hospitalière ne constitue pas, à son sens, un obstacle rédhibitoire à cette évolution de l'organisation du travail au sein des établissements de santé ainsi qu'à d'éventuelles restructurations. Les conventions collectives appliquées dans le secteur privé comportent également des éléments de rigidité. Des adaptations statutaires sont toutefois nécessaires car les établissements de santé publics ne peuvent pas être gérés comme une école ou une collectivité territoriale.

Dans les autres pays européens, la masse salariale représente, comme en France, environ 70 % des dépenses des établissements de santé, quels que soient leurs statuts, et cette situation n'a pas pour autant constitué un frein à l'amélioration de la gestion hospitalière.

a indiqué que le secteur public est pénalisé par sa mauvaise organisation plutôt que par les contraintes liées au statut des personnels. C'est notamment le cas du fonctionnement des blocs opératoires qui peuvent rester inoccupés pendant des périodes relativement importantes de la journée (jusqu'à 50 %), des personnels étant pourtant mobilisés pour cette activité. Les comparaisons entre les différentes catégories d'établissements font apparaître des variations de durée moyenne d'intervention qui sont normales, pouvant expliquer qu'un moins grand nombre d'interventions soient pratiquées dans certains blocs, mais elles font également ressortir des différences de productivité qui sont liées à une mauvaise organisation du travail. De la même manière, une consultation médicale à l'hôpital est souvent précédée de deux prises en charge administratives effectuées, l'une, à l'entrée de l'établissement, l'autre, par le secrétariat du médecin, sans que cela ne se traduise par une quelconque valeur ajoutée. Au total, le coût de cette consultation s'élève à 100 euros alors que le tarif réglé par le patient varie entre 34 et 50 euros. L'optimisation de l'organisation du travail constitue donc le principal gisement d'efficience dans le domaine hospitalier.

Par ailleurs, M. Didier Guidoni a estimé que les modalités de rémunération des médecins du secteur public ne sont pas adaptées aux enjeux actuels. L'écart entre les rémunérations perçues dans le public et le privé est trop important ; des ajustements sont indispensables pour préserver l'attractivité des établissements publics, alors que les départs des praticiens hospitaliers vers le secteur privé s'accélèrent. Les établissements publics doivent envisager de lier la rémunération des médecins au volume d'activité de ceux-ci. Le paiement à l'acte étant par nature inflationniste, un compromis doit cependant être trouvé entre une part fixe de rémunération et une part variable. Dans certains établissements, comme l'hôpital Dieu de France à Beyrouth, les médecins gèrent et répartissent eux-mêmes la masse salariale du service qu'ils dirigent.

Les textes législatifs autorisent d'ores et déjà les établissements à compléter la rémunération de leurs personnels en développant une politique de participation. Ces dispositions doivent être adaptées et complétées, par voie réglementaire, afin de permettre aux dirigeants des établissements, directeur et président de la commission médicale d'établissement (CME), de disposer de leviers managériaux afin de mobiliser leurs personnels et de rétribuer les efforts collectifs. Cette démarche doit s'inscrire dans un cadre général qui favorise la tenue de négociations sociales au sein des établissements, ce qui n'a pas eu lieu depuis la mise en oeuvre des trente-cinq heures. L'hôpital ne discute, en effet, jamais des rémunérations et de l'évolution des revenus de son personnel alors qu'il est important d'établir un lien entre l'activité de l'établissement et la rémunération de ceux qui y travaillent. La situation actuelle, qui ne reconnaît aucun lien entre augmentation de salaire et évolution de l'activité de l'établissement, n'est plus satisfaisante.

Enfin, le statut des professeurs d'université-praticiens hospitaliers (PU-PH) est peu conforme aux besoins de l'hôpital et de l'université. L'activité hospitalière devrait être contractualisée, entre le professionnel de santé et l'établissement qui l'accueille, sur le modèle de ce qui se passe dans les centres de lutte contre le cancer, afin de mieux encadrer le rôle de ces professionnels dont l'activité professionnelle est très contrastée.

Interrogé sur les pistes à privilégier pour améliorer l'efficacité des établissements, M. Didier Guidoni a estimé que la question du maintien des maires à la tête des conseils d'administration doit être posée car cette situation peut être la pire ou la meilleure des choses. En effet, les maires, pour des raisons compréhensibles liées à l'emploi ou au souhait de maintenir un service de proximité, s'opposent régulièrement à la fermeture de certaines activités hospitalières, comme par exemple les maternités ou les blocs opératoires.