Intervention de Pierre-Louis Bras

Enfin, la mission a procédé à l'audition de M. Pierre-Louis Bras, inspecteur général des affaires sociales.

a rappelé que l'objet de son rapport du mois de mars 2007 était de comparer le coût global du travail entre les établissements publics et les établissements privés participant au service public hospitalier. Les résultats ont montré un surcoût de 4 % dans les structures de la fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne (Fehap) et de 14,5 % dans les établissements de lutte contre le cancer. Dans le premier cas, l'écart est entièrement imputable aux charges sociales. Dans le second, 7 % sont dus à des salaires nets plus élevés et 7,5 % aux charges sociales.

A partir de ce constat, trois solutions étaient possibles : compenser le coût global supplémentaire du travail, compenser le seul coût des charges sociales, enfin ne rien faire. La Fehap était favorable à une compensation des charges sociales. Ce n'est pas la solution retenue par le rapport, qui a proposé la compensation, à titre temporaire, de l'écart de coût global du travail.

En effet, l'objectif est de réduire ce coût grâce à la renégociation des conventions collectives. A terme, soit les salaires nets pourraient être inférieurs à ceux du public, soit une surproductivité par rapport au secteur public pourrait compenser cette charge supplémentaire. La solution retenue était la plus cohérente pour ne pas créer une demande des cliniques privées d'un surtarif destiné à compenser leurs charges sociales. En effet, dans les cliniques, les salaires nets sont généralement inférieurs à ceux du public mais les charges sociales entraînent un coût supérieur. La question de la convergence entre les secteurs public et privé est complexe. Il est donc important de ne pas se lier les mains car la priorité est la meilleure maîtrise des dépenses publiques.

a indiqué ne pas savoir pourquoi l'inspection générale des affaires sociales (Igas) a été chargée de cette mission d'évaluation de coût comparé du travail : sans doute est-ce par manque de temps des services du ministère, l'Igas apportant par ailleurs un appui régulier à la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (Dhos).

La méthodologie utilisée dans le rapport n'a pas été pensée pour être transposée au secteur privé à but lucratif. En effet, si on souhaite comparer le coût global du travail, il faudra d'abord tenir compte de la différence très grande entre les médecins rémunérés à l'acte dans le secteur privé à but lucratif et ceux qui le sont sous forme de salaire dans les autres secteurs. La prise en compte du seul travail non médical ne permettrait pas de traiter l'ensemble du problème. Par ailleurs, l'étude de mars 2007 concernait deux secteurs très régulés soit par un statut, ce qui est le cas du secteur public, soit par une convention collective développée, ce qui est le cas des établissements privés participant au service public hospitalier. Dans le secteur privé à but lucratif, les conventions collectives applicables sont minimales et laissent jouer les conditions du marché, ce qui explique des écarts parfois très significatifs entre les établissements, en fonction notamment de la situation locale de l'emploi.

Sur les questions de précarité et d'activité non programmée, M. Pierre-Louis Bras a estimé qu'il s'agit de variables différenciant plus les établissements que les secteurs, public et privé, comme le souligne le rapport de l'Igas de janvier 2006 dont il est l'un des rédacteurs. Le raisonnement de la fédération hospitalière de France (FHF) à cet égard n'est donc pas pertinent. En matière de permanence des soins, on ne peut pas dire que l'hôpital public maintient un niveau en personnel et en moyens supérieur à sa seule activité programmée. Certes, les directeurs des hôpitaux sont amenés à calibrer des moyens un peu supérieurs lorsque les pouvoirs publics en manifestent l'exigence, par exemple pour l'application du plan Canicule. Si c'est le cas, les charges supplémentaires liées à ces exigences doivent être compensées mais seulement en fonction des circonstances.

Les études conduites en 2006 n'ont pas fourni d'éléments très convaincants sur les écarts de coûts liés à ces différents facteurs pouvant justifier l'instauration d'un surtarif.

a estimé inévitable d'orienter la convergence vers les tarifs les plus efficients. La logique inscrite dans le rapport de l'Igas est la suivante : si les tarifs du secteur privé sont les plus efficients, on doit converger vers ces tarifs qui deviennent alors directeurs. Néanmoins, étant donné l'ampleur des écarts, cette convergence devra se faire sur la durée. La situation actuelle montre en effet que même sans cette obligation de convergence, nombre d'hôpitaux publics ont des difficultés à parvenir à l'équilibre.

Pour ce qui est du secteur privé, l'idée est qu'il puisse bénéficier d'une rentabilité minimale, de l'ordre de 5,5 % (correspondant au rendement des emprunts d'Etat auquel s'ajoute une prime de risque de 1,5 %), mais qu'il ne doit pas y avoir de constitution de rente de situation. Les données de 2005 pour le secteur privé sont effectivement très élevées (près de 16 % en moyenne) mais les taux de rentabilité ont diminué depuis et ils étaient également plus faibles au début des années 2000. Toutefois, l'absence de données précises actualisées - le décalage est en effet de trois ans entre la date à laquelle ces données se rattachent et la date où elles sont connues - rend difficile le pilotage des tarifs du privé.

Par ailleurs, il est important de clarifier la notion de missions d'intérêt général car celles-ci doivent à la fois financer toutes les activités dites d'intérêt général, mais seulement celles-ci.

a rappelé que le rôle de l'Etat en matière hospitalière incombe à la fois au Parlement, aux ministres, aux directions d'administration centrale et aux agences régionales de l'hospitalisation (ARH). L'assurance maladie, de son côté, connaît plusieurs régimes et plusieurs caisses. Pour faire évoluer la répartition des rôles entre ces différents acteurs, il lui paraît préférable de désigner des acteurs concrets plutôt que des principes. Aujourd'hui, la politique hospitalière est largement conduite sous l'autorité du ministre et il paraît difficile de déléguer son pouvoir de décision. Le ministre répond en tout état de cause de ses choix devant le Parlement et devant les citoyens. Au niveau régional, le système actuel est éclaté, avec des ARH qui doivent mobiliser de nombreux services de l'Etat et les compétences de l'assurance maladie pour exercer leur mission. Ce système n'est pas satisfaisant et, dans ce cadre, le projet de création des agences régionales de santé (ARS) a du sens. Il permettra de rassembler en une même équipe intégrée tous ceux qui travaillent autour de l'hôpital. Ainsi, la répartition pourrait être entre l'Etat, au niveau national pour la régulation et la planification de la politique hospitalière, et l'intégration de toutes les compétences au niveau local, au sein des ARS.