Intervention de Jean Debeaupuis

Comme vous le savez, les ARS ont reçu des attributions beaucoup plus larges que les ARH, puisque leur champ de compétences couvre aussi le secteur médico-social, la médecine de ville et la politique de santé publique. Dans le même temps, en 2010, la DGOS a succédé à la DHOS avec deux objectifs : englober au sein d'une seule direction l'ensemble de l'offre de soins, hospitalière et ambulatoire, et accompagner la mise en place des ARS tout en positionnant l'administration centrale sur des fonctions plus stratégiques. Il s'agit d'une évolution très profonde qui a entraîné pour la DGOS au moins trois changements significatifs.

Tout d'abord, elle contribue au pilotage des ARS, sous l'égide du secrétariat général en charge des ministères sociaux. Elle siège au sein du CNP, participe aux séminaires mensuels des directeurs généraux d'ARS et, de manière générale, entretient au quotidien des relations et des échanges renforcés avec l'ensemble des acteurs concernés.

Deuxièmement, vous l'avez évoqué, Monsieur le président, la DGOS se trouve vis-à-vis des ARS dans une position moins centrale que ne l'était celle de la DHOS vis-à-vis des ARH. La DGOS est à l'origine d'un tiers seulement des instructions adressées chaque année aux ARS et les relations directes entre DGOS et ARS sont limitées aux dossiers particuliers.

Enfin, c'est un réel défi que d'assurer la coordination et la transversalité entre un nombre d'acteurs beaucoup plus élevé, qu'il s'agisse des administrations centrales, des organismes de sécurité sociale et de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) ou des grandes fédérations et organisations représentant le secteur de la santé.

Vous avez mentionné le constat effectué par la Cour des comptes. Les objectifs de décloisonnement et de transversalité qui nous sont assignés impliquent des modalités de mise en oeuvre parfois complexes et exigent un temps d'appropriation. Je crois que depuis lors, des progrès ont été réalisés en faveur d'une fluidité croissante de l'information. Quant à l'autonomie des ARS, c'est une réalité, notamment parce que les directeurs généraux ont toute latitude dans l'organisation interne des agences, mais il est également normal que des instructions leur soient adressées puisqu'elles exercent des compétences au nom de l'Etat.

Je voudrais aborder les différentes questions que les rapporteurs m'ont fait parvenir.

Quels enseignements peut-on tirer de la mise en place du Fonds d'intervention régional (FIR) ? Nous étions en 2012 dans une logique de transition. Les circuits sont maintenant établis et les modes de gestion ont été améliorés. Nous aurons une vision plus complète lors de la publication du rapport d'activité des ARS pour 2012. Des améliorations sont attendues par la simplification des circuits comptables et le suivi du FIR bénéficiera en 2014 du déploiement de l'application Hapi (harmonisation et partage d'informations) destiné au secteur médico-social. En 2012, les ARS ont utilisé certaines marges de redéploiement en fonction de leurs priorités régionales, principalement au profit de la restructuration de l'offre de soins (16 millions d'euros), de la prévention (10 millions d'euros) et du secteur médico-social (5,5 millions d'euros). En 2013, le montant du FIR fera plus que doubler, passant de 1,5 à 3,3 milliards d'euros. Son périmètre inclut dorénavant quatorze missions d'intérêt général (MIG), dont dix nouvellement transférées en 2013, ainsi que les aides à la contractualisation (AC) à l'exception des plans d'investissements et des engagements nationaux. 2013 sera donc une année d'approfondissement pour le FIR qu'il faut ancrer en tant qu'outil stratégique d'action régionale.

Qu'en est-il des critiques récurrentes à l'encontre d'un interventionnisme excessif des agences ? Je ne dispose pas d'exemples précis sur ce sujet. Les hôpitaux sont responsables de leur gestion et il est de ce fait nécessaire de respecter leur autonomie. Pour autant, comme l'a indiqué la ministre des affaires sociales et de la santé, l'hôpital n'est pas une institution « hors sol », isolée de son environnement. Les ARS sont là pour épauler les hôpitaux, pour leur apporter une indispensable visibilité et favoriser leur ancrage sur le territoire. C'est par un travail collectif, au niveau régional, que les choses peuvent progresser.

Vous souhaitiez des précisions sur la mise en oeuvre de l'expérimentation sur le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie (Paerpa) prévue par l'article 48 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013. Celle-ci s'effectuera dans huit régions, donc cinq dès septembre 2013 et trois supplémentaires à partir de 2014. Le cahier des charges a retenu quatre axes : les systèmes d'information et les outils de partage de données ; la coordination des professionnels de santé ; les conditions de recours à l'hôpital et les sorties d'hospitalisation ; l'évaluation des projets. Cette expérimentation bénéficiera d'une dotation spécifique du FIR, la circulaire correspondante devant être prochainement publiée.

Enfin, Monsieur le président, vous évoquiez les premières données sur la situation financière des hôpitaux en 2012. Il s'agit d'éléments provisoires qui devront être confirmés par l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih) lorsqu'elle pourra consolider, à l'automne, l'ensemble des comptes des établissements. Ces éléments traduisent une amélioration du résultat des établissements publics de santé, tous budgets confondus, de 400 millions d'euros en 2012, soit environ 0,4 % de la masse budgétaire. Pour l'ensemble des établissements, on enregistrerait en 2012 un excédent global de 100 millions d'euros tous comptes confondus et un déficit de 100 millions d'euros sur les seuls comptes de résultat principaux.

On peut noter que toutes les catégories d'établissements contribuent de façon équilibrée à ce redressement. Tous comptes confondus, l'amélioration s'élève à 260 millions d'euros pour les trente-deux CHU-CHR, qui dégageraient un excédent de 20 millions d'euros, et à 200 millions d'euros pour les centres hospitaliers, au nombre d'environ 400, qui dégageraient un excédent de 70 millions d'euros. Ces résultats tiennent à l'effort de productivité engagé depuis plusieurs années, mais aussi à un niveau plus élevé des réalisations d'actifs en 2012. Ils s'appuient sur des comptes fiabilisés en vue de la certification, les traitements comptables ayant joué dans les deux sens, en positif et en négatif, sur le résultat.

Nous constatons aussi que la capacité d'autofinancement des établissements s'est stabilisée en 2012 à 4 milliards d'euros, soit un taux de 6,5 %, ce qui constitue son meilleur niveau depuis 2008. Cette capacité d'autofinancement couvre le montant des remboursements en capital des emprunts et constitue, pour la deuxième année consécutive, la source de financement principale des investissements.