Intervention de Solange Zimmermann

a indiqué que la CNDCH n'est pas associée aux études complémentaires accompagnant l'élaboration de la nouvelle échelle nationale des coûts. Au cours des années antérieures, la Conférence nationale avait été associée de façon plus ou moins indirecte à l'élaboration de l'échelle nationale, mais elle avait déjà considéré cette participation insuffisante. Pourtant, l'échelle nationale des coûts est un outil important, malgré ses défauts, parmi lesquels son manque de pertinence dû à sa base insuffisante en nombre d'établissements et en termes de représentativité, ainsi que les délais trop importants dans la mise à disposition des données. Aujourd'hui, l'enjeu ne se situe pas tant sur le plan de l'élaboration technique de cette nouvelle échelle des coûts que sur celui de la prise en compte des spécificités des missions de chaque secteur.

Les écarts de coût constatés proviennent en effet d'aspects techniques, de caractéristiques liées aux missions des établissements et de différences d'organisation.

Les écarts « techniques » résultent essentiellement du fait que les groupes homogènes de séjours (GHS) sont calculés sur seulement 40 % des coûts dans le secteur public alors que les surcharges liées à la précarité, aux urgences et aux problèmes sociaux ne sont pas prises en compte. Par ailleurs, contrairement au secteur public, le secteur privé repose essentiellement sur une activité programmée d'où sont en outre écartées de nombreuses dépenses médicotechniques intervenant en aval ou en amont. Enfin, le périmètre d'activité est très différent entre les établissements publics et privés. Le panel des pathologies traitées ou « case mix » comporte une soixantaine de groupes homogènes de malades (GHM) en moyenne dans les établissements privés, mais plus de deux cents GHM dans les établissements publics ; par ailleurs, non seulement ce panel est plus important dans le secteur public mais les pathologies sont aussi plus lourdes avec des prises en charge en soins plus élevées.

Un autre motif d'écart résulte du fait que l'hôpital public traite en même temps et dans un même lieu des pathologies très différentes ainsi qu'un grand nombre d'urgences, c'est-à-dire une activité non programmée dont le surcoût par rapport aux activités programmées peut être évalué à plus de 60 %. Il existe également une problématique de l'effet taille des établissements qui doivent assurer une mission de continuité territoriale et offrir une palette de prises en charge variées. Dès lors, il arrive fréquemment que des frais fixes importants ne puissent être absorbés en totalité par l'activité, par exemple dans des secteurs comme la pédiatrie ou la néonatalogie.

Le souhait de la Conférence nationale est donc que les missions d'intérêt général soient élargies pour que les coûts fixes par rapport aux missions et aux activités des établissements soient mieux identifiés. Si ce préalable est réalisé, on peut sans crainte accepter une baisse des tarifs hospitaliers qui deviendraient alors comparables à ceux du secteur privé.

Ainsi, les différences de coûts peuvent être imputées à l'impact de la permanence des soins, la continuité territoriale, les différences de réglementations et de contraintes, le statut des personnels, enfin la gouvernance des établissements.