Intervention de Thomas Fatome

La DSS est directement concernée par le sujet des ARS au regard des responsabilités qui lui sont confiées en terme de régulation du système de santé et plus particulièrement en terme de pilotage de l'Ondam. Compte tenu des nombreuses compétences confiées aux ARS, le pilotage et le dialogue entre le niveau national et le niveau régional sont déterminants dans un contexte marqué par la moindre augmentation de l'Ondam et la nécessaire réalisation des objectifs fixés dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale votée par le Parlement.

Je tiens à rappeler qu'après la constitution des ARS, la direction de la sécurité sociale a très vite reçu pour mandat du Conseil national de pilotage (CNP) d'animer, en lien étroit avec le secrétariat général, la démarche de gestion du risque des ARS. Nous avons ainsi contribué à la rédaction des dix premiers programmes de gestion du risque, programmes progressivement étendus aux sujets relatifs à la pertinence des soins puis au processus de soins. Il nous importe aujourd'hui d'assurer le pilotage de ce programme national dont la mise en oeuvre a été confiée aux ARS et de renforcer le dialogue que nous entretenons avec les agences en ce domaine.

Concernant la création des ARS, je pense qu'il s'agit d'une plus-value forte dans un système régional structurellement éclaté. Le fait qu'un seul acteur soit désormais responsable des politiques d'organisation des soins et de santé publique au niveau régional est un gage d'efficacité.

La seule nuance que j'apporterais à cette plus-value concerne le périmètre du champ de compétences et d'interventions confiées aux ARS, dont l'importance constitue un véritable défi tant pour les agences que pour les structures chargées du pilotage national.

Si je ne remets pas en cause ce choix - y en avait-il d'autres ? - il faut bien en mesurer les conséquences. Le directeur d'une ARS s'occupe ainsi aujourd'hui de la restructuration des établissements de santé, de l'organisation de la permanence des soins ambulatoires, de la qualité des eaux de baignade, des faits de violences dans des établissements accueillant des personnes âgées, de l'établissement des programmes d'éducation thérapeutique ...

Je ne fais pas partie de ceux qui estiment que le pilotage national est trop pesant. D'une part, il me semble normal, compte tenu de l'ampleur des compétences des ARS, que des instructions ou des demandes d'information leurs soient régulièrement adressées. Il s'agit de la contrepartie logique du choix réalisé lors de la création de ces structures. Par ailleurs, si le rôle des ARS est d'assurer la déclinaison au niveau territorial de la stratégie nationale de santé qui se dessine, j'estime que nous restons dans un système nécessitant une politique de santé nationale forte et d'un pilotage national des ARS affirmé. Il faut donc assumer l'envoi de directives, la fixation d'objectifs et l'exigence d'un véritable reporting.

En résumé, si les ARS disposent d'une grande autonomie du fait de leur statut d'établissement public, elles demeurent les acteurs d'une politique nationale de santé. Ceci ne minore pas, bien entendu, la nécessité d'être vigilant sur la nature et l'importance des demandes qui leurs sont faites.

Le CNP incarne aujourd'hui ce pilotage national. Il a fait la preuve de son utilité en facilitant la coordination entre les différentes directions du ministère de la santé d'une part ainsi qu'entre ce ministère et l'assurance maladie d'autre part. J'estime toutefois que la fonction tête de réseau doit être renforcée afin d'assurer le pilotage d'un réseau d'établissements publics, opérant sur un champ extrêmement large, dirigés par des directeurs nommés en conseil des ministres et poursuivant des objectifs parfois difficilement conciliables.

Le FIR est une création pertinente qui répond à un besoin d'autonomie et de fongibilité des crédits dévolus aux ARS. Les agences s'emparent progressivement de cet outil dont la montée en charge a été importante et rapide, pour réaliser des réaffectations de moyens et des réorganisations, notamment en matière de permanence des soins ambulatoires. Une part de plus en plus importante de crédits non fléchés y sont d'ailleurs affectés afin d'accroitre les marges de manoeuvre des agences quant à leur utilisation.

Il était important que le FIR prenne une place pleine et entière dans l'Ondam dans la mesure où, à l'heure actuelle, il n'est pas pris en compte en tant que tel dans la construction de l'objectif. Compte tenu des montants mobilisés, il est apparu indispensable aux deux ministres concernés de saisir les commissions parlementaires compétentes sur l'opportunité de faire du fonds un nouveau sous-objectif de l'Ondam. Ceci traduit l'importance accordée à cet instrument dans le financement de la politique de soins. La DSS veillera d'ailleurs à la qualité du reporting réalisé par les ARS concernant l'utilisation des crédits du fonds.

La DSS a été chargée du projet relatif à la définition de parcours de soins des personnes âgées en risque de perte d'autonomie (Paerpa) en raison de son expérience dans la mise en oeuvre de processus analogues, en particulier les expérimentations concernant les nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé (NMR).

La création des ARS ne s'est pas faite dans une totale sérénité. Pour autant, et même si l'on peut encore réfléchir à la définition de process plus opérationnels, la plupart des difficultés ont été aplanies. Un modus operandi a été trouvé afin de permettre aux ARS d'exercer pleinement leurs compétences et de poursuivre les programmes d'action engagés par l'assurance maladie en matière de maitrise médicalisée et de gestion du risque. La direction de la sécurité sociale veille aujourd'hui à faire vivre ces logiques. Les résultats obtenus reflètent d'ailleurs ce rapprochement stratégique et la mobilisation partagée des ARS et de l'assurance maladie sur ces programmes.