Intervention de Alain Milon

Comment seraient mis en place les Ordam ? Qui aurait vocation à les financer ?

Dr Benoît Feger, vice-président de la Fédération des médecins de France (FMF). - Il faut avant tout clarifier le rôle de chaque acteur. L'assurance maladie n'a pas vocation à organiser les soins.

La loi HPST a répondu à cette question : ce sont les ARS qui assurent l'organisation des soins.

Dr Benoît Feger. - En pratique, les choses ne sont pas aussi claires et les ARS demeurent insuffisamment connues des médecins. Nous avons besoin de marges de manoeuvre en région. Une réflexion doit être développée à laquelle puissent adhérer les professionnels de santé. Or, les contraintes budgétaires auxquelles sont soumises les ARS peuvent créer des freins. Je pense par exemple aux réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) en cancérologie pour lesquelles les médecins en Bretagne s'étaient fortement investis. Leurs efforts n'ont pas été reconnus par l'ARS, contrainte de faire des économies. Chaque territoire a ses particularités. Il faut accompagner les adaptations. C'est pour cette raison que nous militons pour la création d'Ordam.

Mais comment financerait-on les Ordam ?

Dr Michel Chassang. - Au-delà de l'Ordam, le problème est celui de la fongibilité. Est-on aujourd'hui en mesure d'assurer la transversalité du parcours de soins du patient alors que les sous-enveloppes de l'Ondam sont étanches ? Le FIR est-il capable de faire face à ces défis ? Avant toute réflexion sur la mise en place d'Ordam, il convient de s'assurer que le FIR soit suffisamment alimenté.

Nous sommes avant tout confrontés à un problème de gouvernance. Certes, le secrétariat général des ministères sociaux est en charge d'assurer le pilotage, mais le système demeure complexe, tant et si bien qu'il a même fallu créer un groupe de pilotage auprès du secrétaire général...

Toutes les organisations syndicales n'ont pas signé la convention nationale. Or, l'ensemble des syndicats est présent dans les URPS. Cela pose un problème majeur. Nous estimons que, si les URPS peuvent être utiles, elles n'ont pas vocation à prendre en charge la gestion de la convention.

Dr Claude Leicher. - Les Ordam, qui ne peuvent être qu'un « découpage » régional de l'Ondam, constituent éventuellement un outil, mais pas un objectif en eux-mêmes. On parle de gouvernance ou d'Ordam mais la vraie question devrait être : quels sont nos objectifs ? Quelle est la cohérence ?

En tout état de cause, confier des missions aux ARS ne peut que s'accompagner d'attribution de moyens financiers ; le FIR est un début, il prend de l'ampleur mais il faut passer à une étape véritablement territoriale. Le niveau territorial constitue d'ailleurs le contrepoint logique de la convention nationale si tant est que nous disposions des outils pertinents. Ce niveau ne peut cependant correspondre à la région, qui est trop vaste, mais à celui où les soins primaires s'organisent en équipes, au plus près de la population.

Dr Antoine Leveneur. - Le niveau national est bien évidemment nécessaire mais il faut aussi savoir mobiliser les acteurs en région. Pour cela, des marges de manoeuvre sont indispensables, qu'elles s'appellent Ordam ou FIR... Aujourd'hui, la fongibilité n'est pas équitable car elle a tendance à profiter aux établissements publics.

L'architecture est régionale et l'URPS constitue l'interface naturelle avec les ARS pour organiser la prise en charge des patients.