Intervention de Gilbert Barbier

Le passage de l'ARH à l'ARS entendait justement supprimer le clivage entre secteur hospitalier public et médecine libérale. Vous ne semblez pas estimer cet objectif atteint. Qu'en est-il ? Par ailleurs, qu'entendez-vous les uns et les autres par le « territoire », la notion pouvant recouvrir de nombreuses situations ?

Dr Claude Leicher. - A mon sens, il existe trois territoires : d'abord, celui du médecin traitant et de sa patientèle, c'est-à-dire celui qui correspond à la prise en charge et à l'organisation des soins primaires - ce territoire est valorisé dans la convention, notamment via des objectifs de santé publique - ; ensuite, le territoire de proximité qui correspond à celui nécessaire pour organiser la continuité des soins entre plusieurs médecins ; enfin, un territoire plus large dont l'espace doit être suffisant pour mutualiser les ressources et apporter des solutions de répit. Plusieurs expériences ont été menées à ce sujet, notamment ce qui a été appelé les coordinations territoriales d'appui en Bourgogne. Cette organisation permet de maintenir les patients à domicile ou en maison de retraite ou d'éviter les réhospitalisations mais elle nécessite évidemment des moyens adaptés qui structurent les différents niveaux de territoire.

Dr Benoît Feger. - Ceci correspond en pratique aux pôles de santé. Il faut ajouter le rôle d'enseignement de ces structures. Les territoires sont nécessairement à géométrie variable pour assurer au mieux la complémentarité et la hiérarchisation des acteurs. Le niveau régional est aujourd'hui le plus simple pour réaliser cela. Mais ce n'est pas nécessairement la logique de l'assurance maladie ou du paiement à l'acte qui doit être complété par des forfaits de structure pour les cabinets quelle que soit leur organisation.

Dr Antoine Leveneur. - Lorsqu'on réfléchit à cette organisation, un acteur ne doit pas être oublié : l'élu. Aujourd'hui, quand une ARS envisage la fermeture d'un service hospitalier, par exemple une maternité, les élus vont directement au ministère et demandent un arbitrage national qu'ils obtiennent souvent... Chacun défend son territoire ! Ainsi, on affiche la proximité mais parfois proximité et sécurité peuvent être antinomiques.

Comme proximité et qualité...

Dr Antoine Leveneur. - Je ne parle même pas de qualité mais simplement de sécurité !

Dr Claude Leicher. - Qualité et sécurité sont indissociables.