Intervention de Frédéric Van Roekeghem

a indiqué que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, qui a institué la tarification à l'activité (T2A), et la loi du 13 août 2004, relative à l'assurance maladie, ont précisé les compétences de la Cnam dans le secteur hospitalier.

Il a rappelé que le législateur a souhaité faire évoluer la fonction de l'assurance maladie d'une position de payeur qui rembourse les dépenses hospitalières engagées par les assurés vers un rôle d'acheteur de soins et de gestionnaire du risque. Ces textes ont ainsi accru le pouvoir de l'assureur solidaire qu'est devenue la Cnam, selon les termes de la convention d'objectifs et de gestion 2005-2009, en matière de fixation des tarifs des actes hospitaliers.

Cette évolution législative a nécessité la définition d'une politique hospitalière propre à la caisse, dont les orientations ont été validées par le conseil de la Cnam en septembre 2005.

Les premières actions ont été engagées à partir de 2006 avec la mise en oeuvre d'une politique de maîtrise médicalisée hospitalière, dont les principes sont identiques à ceux de la maîtrise conventionnelle en usage dans le domaine des soins de ville. A cet effet, les agents de l'assurance maladie se sont rendus dans les établissements de santé. Des profils d'activité ont été établis autour de quelques priorités définies au niveau national, notamment dans le domaine des indemnités journalières, des statines, des antibiotiques, du respect de l'ordonnancier bizone et des transports sanitaires afin de convaincre les praticiens hospitaliers d'entrer dans une démarche de maîtrise des dépenses.

En liaison avec les services du ministère de la santé, des outils de contractualisation, sur le modèle des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés entre les établissements et les ARH, ont été développés pour formaliser les relations entre l'assurance maladie et les établissements de santé. A ce jour, les représentants de l'assurance maladie ont pris contact avec les commissions médicales d'établissements de plus de 90 % des hôpitaux et 255 contrats ont été conclus. Le développement de la maîtrise médicalisée hospitalière figure dans les objectifs annuels fixés aux directeurs de caisses locales.

En 2007, l'assurance maladie a transmis aux établissements leurs profils d'activité et s'est engagée dans la promotion de la chirurgie ambulatoire. Une attention plus grande a été portée aux contrôles des prescriptions établies à l'hôpital, mais exécutées par l'intermédiaire des pharmacies d'officine, ainsi qu'aux actes ayant fait l'objet d'un processus de réinternalisation au sein des établissements (analyses visuelles, endoscopies).

a indiqué que l'assurance maladie s'est également attachée à sensibiliser les établissements au contrôle de la tarification à l'activité, notamment pour examiner les évolutions du volume et du codage des actes. L'accomplissement de cette tâche suppose la mise en oeuvre de nouvelles modalités de liquidation des dossiers afin de surveiller le profil d'activité des établissements. Dans la mesure où les dépenses hospitalières représentent 45 % des dépenses totales d'assurance maladie, leur optimisation constitue un enjeu fort pour la Cnam.

Il a observé que les pays qui ont recours à la T2A développent des modes de régulation spécifique, soit par le recours à l'accord préalable, soit par un renforcement du rôle du médecin traitant chargé d'orienter le patient dans le système de soins.

Dès 2008, l'assurance maladie sera en mesure de transmettre aux médecins traitants des informations sur le profil de dépenses de leurs patients. Simultanément, un dispositif d'accord préalable sur les actes de chirurgie ambulatoire verra le jour. Cette démarche sera suivie de la mise en oeuvre d'un système de facturation individuelle des séjours hospitaliers qui, à compter du 1er janvier 2009, sera directement adressée à des caisses pivots chargées de payer les établissements de santé.

Cette nouvelle logique de paiement renforce le rôle et la responsabilité de l'assurance maladie en matière de contrôle.

a jugé que les autorités sanitaires doivent également s'interroger sur les modes de fixation des tarifs, sachant que d'un strict point de vue financier, et dans un souci de lutte contre les déficits, l'intérêt de l'assureur solidaire est de privilégier les établissements dans lesquels le coût des soins est le moins élevé.