Intervention de Cédric Arcos

Je rappelle que la communauté hospitalière publique a soutenu la T2A. Elle ne le regrette pas et, au contraire, elle s'en félicite. Le budget global n'accompagnait pas suffisamment la croissance hospitalière. Il n'encourageait pas la bonne gestion, car il reposait sur des bases historiques.

La T2A a profité au secteur public, dont l'activité a connu une progression continue. L'hôpital public a de nouveau pris une part majoritaire dans l'activité hospitalière.

Avant la T2A, on procédait en fin d'année au renvoi de certains patients, au motif que le budget était entièrement consommé.

La T2A a incité les établissements à réorganiser leur activité, à s'interroger sur l'évolution et l'efficience de celle-ci, ainsi que sur la coopération avec leur environnement. Elle a favorisé la coopération entre établissements publics sur le territoire. C'est un outil managérial décisif, qui lie l'activité et la rémunération.

Malheureusement, la T2A souffre aussi de nombreuses lacunes venant assombrir le tableau.

C'est incontestablement un mode de financement inflationniste. Sa compatibilité avec la pertinence des actes pose problème et il conduit à réaliser des actes inutiles.

Une autre difficulté tient à la façon dont la T2A est appliqué. Nous sommes confrontés à l'instabilité des tarifs. Ceux-ci paraissent parfois déconnectés de toute logique médicale. Dans un but de régulation financière, certains tarifs sont augmentés et d'autres réduits.

Les enveloppes dédiés aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac), et à l'intérieur de celles-ci aux missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation (Merri), servent de variable d'ajustement. A travers les gels de crédits, la régulation budgétaire s'effectue sur les missions d'intérêt général, mais cette enveloppe n'est pas moins nécessaire au fonctionnement de l'hôpital que celle dévolue aux soins.

Nous estimons également que la T2A constitue un puissant frein aux coopérations. Elle alimente une logique de « boutiquier », chacun ayant intérêt à maximiser les revenus de sa structure, en contradiction avec les objectifs de coopération fixés par la loi HPST.

Nos propositions visent à faire évoluer le modèle, et non à l'abandonner. Nous souhaitons conserver une logique qui rémunère l'activité et bénéficie aux établissements dynamiques.

Nous préconisons de revenir à une T2A « raisonnable ». Aujourd'hui, la T2A représente 80 % des ressources de l'hôpital public. Dans la moyenne des pays où ce mode de tarification a été mis en place, il compte plutôt pour 50 %, le restant venant d'enveloppes destinées aux missions de service public ou à des activités relevant d'un autre modèle. Les filières, les coopérations entre établissements, la mis en place des parcours de soins devraient selon nous être financés sur une autre enveloppe.

Aux yeux de la FHF, cette évolution de la T2A viendrait moins en préalable qu'en conclusion des réformes que nous souhaitons pour le service public de santé.