Intervention de Yves Gaubert

Deux sujets sont liés à la convergence : les missions d'intérêt général et le contenu de l'activité proprement dite. Le rapport de l'inspection générale des affaires sociales publié en 2006 préconisait des études pour mesurer les contraintes de chaque secteur. Ce rapport a malheureusement été suivi de peu d'effets et le problème de différentiel de coûts entre les secteurs public et privé n'a pas été traité.

La convergence intersectorielle continue aujourd'hui de se réaliser, et ce au-delà des objectifs fixés. Pour l'année 2010, la convergence impliquait de réaliser des économies à hauteur de 150 millions d'euros. Cela représente 0,5 % de la masse tarifaire des hôpitaux publics qui est de 30 milliards d'euros. Or le rapport sur la convergence tarifaire remis au Parlement en octobre dernier montre que, entre 2010 et 2011, la diminution de l'écart facial des tarifs entre les deux secteurs a été de 2,4 %. Ces évolutions sont donc considérablement plus rapides que ce qui est affiché officiellement. En d'autres termes, la convergence réelle se réalise au-delà de ce qui est décidé par le Parlement au moment du vote de l'Ondam. L'écart facial est ainsi passé d'environ 36 % en 2006 à moins de 20 % en 2011.

La convergence intersectorielle est aujourd'hui une réalité. Elle se réalise malheureusement à partir d'éléments purement comptables et non de données médicales objectives. Pour l'année 2011, les pouvoirs publics ont estimé que 193 GHS étaient éligibles à la convergence, notamment les GHS correspondant à une intervention sur le bras ou la jambe. Mais l'analyse du contenu de ce GHS montre que, dans le public, celui-ci correspond pour l'essentiel à de la traumatologie (qui passe par les urgences), tandis qu'il s'agit plutôt de rhumatologie programmée dans le secteur privé. Cet exemple montre qu'un GHS considéré aujourd'hui comme éligible à la convergence correspond à un contenu médical différent selon que l'on se situe dans le secteur public ou privé.

Ce constat ne remet pas en cause le principe même de la T2A mais interroge sur sa construction, qui ne permet pas de prendre en compte les marges de manoeuvre dont disposent les établissements dans le choix de leurs patients et l'ultraspécialisation de certaines cliniques. Alors que 80 % de l'activité des CHU porte sur environ 400 GHS, la moitié des cliniques réalisent 50 % de leur chiffre d'affaires sur 17 GHS. Pour un même GHS, public et privé peuvent également différer du point de vue de l'âge des patients : si la moyenne d'âge est sensiblement identique entre les deux secteurs, les hôpitaux publics accueillent en proportion bien plus d'enfants et de patients âgés de plus de 80 ans. Au final, le débat sur la convergence est biaisé dans la mesure où l'on veut faire converger des contenus qui sont différents.