Intervention de Gabriel Bossy

Les soins de suite et de réadaptation (SRR) sont exercés par 500 établissements privés. La mise en place de la T2A pour ce secteur, déjà repoussée, est annoncée pour 2013. Nous la souhaitons, mais rien n'est moins sûr ! Actuellement, les remboursements de l'assurance maladie ne couvrent plus nos frais de gestion. Sans recettes annexes, nos comptes ne pourraient pas être équilibrés. La T2A harmoniserait la tarification, d'autant que des décrets de 2008 ont précisé que nos établissements privés de soins de suite peuvent accueillir strictement les mêmes patients que les structures publiques. Nous estimons que, grâce à un tarif unique, juste et égalitaire, l'assurance maladie économiserait 500 millions d'euros. Le coût moyen journalier en SSR est de 247 euros par jour, hors TJP, dans le secteur public, et de 149 euros dans le secteur privé, dépenses en sus comprises, pour un coût moyen de 214 euros par jour sur les deux secteurs. Avec un tarif unique de 200 euros par jour, l'objectif de dépenses fixé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 serait ramené de 7,3 à 6,8 milliards d'euros.

Selon un rapport de la Cnam, les pathologies prises en charge sont aussi lourdes dans les secteurs privés et publics. Or, les structures privées prennent en charge 33 % des patients, en ne bénéficiant que de 23 % des ressources dédiées aux soins de suite, tandis que les établissements publics reçoivent 77 % des ressources pour prendre en charge 67 % des malades. Pour une même prise en charge, les séjours en SSR coûtent 32 % moins cher dans les établissements privés. Nous dénonçons cet écart.

Je partage les remarques de Jean-Loup Durousset : l'usage du TJP dans le secteur public crée des injustices dans la tarification des SSR également.

Forts de l'expérience du secteur MCO, parent pauvre de l'attribution de l'enveloppe Migac, nous souhaitons que la mise en place de la T2A dans le secteur SSR garantisse une majorité de ressources pour le compartiment lié à l'activité. Ce domaine, qui recouvre la prise en charge des patients, doit être privilégié par rapport aux autres, notamment les Migac. Nous sommes également sceptiques quant à l'attribution de l'enveloppe « aide à la contractualisation » vers les établissements en difficulté financière. Il s'agit souvent d'une prime aux moins bons élèves. L'accompagnement des restructurations, certes nécessaire, ne doit pas épuiser l'ensemble des ressources.

Les établissements de SSR pourraient par ailleurs apporter une réponse à la problématique des déserts médicaux. Nous disposons d'un maillage périurbain sur tout le territoire. Encore faudrait-il que les établissements privés aient, à l'instar des structures publiques, la possibilité de rémunérer les actes des médecins salariés.

Enfin, à la suite des décrets de 2008, nous avons été amenés à demander de nouvelles autorisations, valables pendant 18 mois, qui exigent la tenue de nouvelles visites de conformité. Sans T2A, nous travaillons à l'aveugle sur cette procédure, ce qui est dommageable pour le développement de nouvelles spécialités.

Docteur Olivier Drevon, président de la FHP-UNCPSY - Les établissements de santé privé en psychiatrie représentent une activité de 610 millions, contre un total de 9,5 milliards pour l'hospitalisation psychiatrique publique. Nous représentons néanmoins 20 % des hospitalisations en psychiatrie et nous créons des structures de prise en charge à temps partiel ou d'alternative à l'hospitalisation.

Le récent rapport de la Cour des comptes sur le plan psychiatrie et santé mentale 2005-2010 souligne l'obscurité persistante dans le financement de la psychiatrie. Il est difficile de savoir combien cela coûte précisément. Il n'y a pas de véritable évaluation, sauf en matière immobilière.

Nos établissements privés sont nécessairement transparents sur leurs prix de journée, les prestations complémentaires et les honoraires des praticiens. Rien de tel dans le secteur public. Les établissements publics ne sont soumis à aucun cahier des charges et on ignore où va l'argent. Par exemple, nous pouvons dire précisément ce que recouvre la prise en charge d'un patient à l'hôpital de jour. Cette quantification n'existe pas dans le secteur public.

Je précise qu'en ce qui concerne les pathologies, nous pouvons nous comparer au secteur public, même si nous traitons moins de psychoses et davantage de dépressions graves.

Tant que l'on n'aura pas renforcé l'évaluation et fixé des cadres normatifs, il sera difficile de faire évoluer la tarification en psychiatrie. Il faut se demander pourquoi certains acteurs ont intérêt à demeurer dans le flou.