Intervention de Alain Milon

Mes chers collègues, au mois de décembre 2014, notre commission avait demandé à la Cour des comptes de réaliser une enquête sur les moyens matériels et humains consacrés à l'imagerie médicale. Cette spécialité en pleine évolution joue en effet un rôle croissant dans le diagnostic et dans les soins. C'est un levier important d'amélioration de la qualité des prises en charge. Il nous a paru important de faire le point sur les équipements en service et leur adaptation aux besoins de la population, sur les effectifs de professionnels, leur répartition entre les établissements de santé et la médecine de ville, et sur les actions engagées ou envisageables pour garantir la pertinence du recours aux différents actes d'imagerie.

M. Patrick Lefas, président de chambre maintenu à la 6ème chambre de la Cour des comptes, va nous présenter les conclusions de l'enquête. Il est accompagné de MM. Serge Barichard et Pierre Kerzause, rapporteurs.

J'ai demandé à Mme Anne-Marie Armenteras-de Saxcé, directrice générale de l'offre de soins, de participer à notre réunion pour représenter le ministère des affaires sociales et de la santé. Je la remercie de sa présence, d'autant qu'il s'agit de sa première venue devant notre commission depuis sa nomination à la tête de la DGOS en mars dernier.

Nous avions demandé à Daniel Chasseing de suivre plus particulièrement cette enquête. Il nous donnera son sentiment et demandera le cas échéant des précisions complémentaires aux différents intervenants.

Je passe maintenant la parole à M. Patrick Lefas pour la présentation du rapport et des conclusions de la Cour.

M. Patrick Lefas, président de chambre maintenu à la 6ème chambre de la Cour des comptes. - Je vous remercie, Monsieur le président. L'enquête demandée par votre commission a été conduite par les deux rapporteurs qui m'accompagnent, MM. Serge Barichard, conseiller référendaire, et Pierre Kersauze, rapporteur. Elle couvre près de 6 milliards d'euros de dépenses d'assurance maladie et concerne un secteur fort de 8 500 médecins radiologues, 700 médecins nucléaires et près de 33 500 manipulateurs d'électroradiologie.

Comme vous en avez exprimé le souhait, trois grandes problématiques ont été traitées : les équipements, les actes et la démographie, tant en ville qu'à l'hôpital.

Les sources d'information disponibles (Insee, Drees, Cnam, DGFiP) ont été croisées afin de sécuriser les données relatives au parc d'équipements matériels lourds qui sont soumis à autorisation et aux revenus des médecins radiologues libéraux ou hospitaliers. Des éléments de parangonnage ont été recueillis sur l'Allemagne, l'Espagne, l'Italie, le Royaume-Uni et la Suède, et les données de l'OCDE et d'Eurostat ont été exploitées.

Nous nous sommes inspirés de la démarche évaluative, en évitant tout biais vis-à-vis de la médecine de ville comme vis-à-vis de l'hôpital.

La contradiction avec les différents acteurs du dossier a été très riche et des auditions ont été organisées avec les administrations et la Haute Autorité de santé, ainsi qu'avec les deux sociétés savantes de radiologie et de médecine nucléaire et les organisations représentatives de la profession (fédération nationale des médecins radiologues, syndicat des radiologues hospitaliers, association des manipulateurs en électroradiologie médicale) auxquelles nous avions adressé un projet de synthèse qui les a fait utilement réagir.

Que ressort-il de ces travaux ? L'imagerie médicale est aujourd'hui confrontée à des enjeux médico-économiques importants. Les politiques de régulation actuelles ne permettent pas d'y faire face de façon satisfaisante. Les actions correctrices à engager doivent s'appuyer sur trois leviers : favoriser l'innovation en dégageant des marges sur l'efficience des actes et en redéployant les ressources disponibles, réorganiser l'offre d'imagerie médicale en renforçant les mutualisations et revaloriser l'exercice de l'imagerie hospitalière.

Je vais revenir rapidement sur chacun de ces points.

Tout d'abord l'imagerie médicale est confrontée à de forts enjeux médico-économiques. Elle est, en effet, une discipline structurante et innovante dont les principales techniques (rayons X, ultrasons, résonance magnétique, médecine nucléaire qui utilise des médicaments radio-pharmaceutiques et procède par émission mono-photonique ou TEMP ou par émission de positons ou TEP) sont exposées en annexe au rapport. Son développement a accompagné le progrès médical. Sa bonne organisation doit contribuer à la qualité de la prise en charge, tant en ville qu'à l'hôpital. Toutefois, les perspectives qu'elle offre et les innovations qu'elle génère sont aujourd'hui insuffisamment prises en compte, comme en matière de radiologie interventionnelle.

Pour ce qui concerne les équipements on peut noter trois points principaux :

- le parc d'équipements lourds est en nette progression sur la période récente (augmentation de 43 % du parc d'IRM et de 50 % du nombre de tomographes à émission de positons depuis 2010). La France a comblé la moitié de son retard en IRM et 20 points d'écart en scanners sur la moyenne OCDE ;

- le parc d'équipements est jeune (70 % du parc d'IRM et de scanners ont moins de 5 ans), ce qui place la France au deuxième rang, derrière la Bulgarie.... Et cette extension du parc s'est faite majoritairement au bénéfice du secteur privé lucratif ;

- l'utilisation des équipements est élevée au regard de la moyenne de l'OCDE, mais reste néanmoins inégale entre les secteurs et les structures exploitantes.

Pour ce qui concerne les ressources humaines, de l'analyse conduite par la Cour ressortent les constatations suivantes :

- la démographie des professionnels de l'imagerie médicale n'est pas globalement en tension : le nombre de postes d'internes ouverts en radiodiagnostic et en imagerie médicale a augmenté de 66 % au cours des cinq dernières années et la discipline demeure attractive, puisqu'aux épreuves classantes nationales de 2014 le premier étudiant à choisir la spécialité était classé 5ème et le dernier au début du deuxième tiers du classement national ;

- les trois quarts des médecins radiologues n'en sont pas moins en exercice libéral ou mixte, avec une forte concentration sur le pourtour méditerranéen ainsi qu'en Rhône-Alpes et à Paris ;

- de fait, l'hôpital éprouve de grandes difficultés à recruter : les taux de vacance statutaire de postes de praticiens hospitaliers radiologues à temps plein sont très nettement supérieurs à ceux des autres spécialités et surtout les taux de démission sont très élevés (39 % des causes de départ définitif du corps et 5,1 % des effectifs en fonction contre 3,5 % pour l'ensemble des spécialités) ;

- les effectifs de manipulateurs d'électroradiologie ont, en revanche, crû de 53 % entre 2000 et 2015, et cette croissance a essentiellement profité à l'hôpital (près de 26 000 sur 33 464, soit 78 % du total).

Les raisons de ce déséquilibre entre le secteur public et le secteur libéral sont de deux ordres : des rémunérations plus importantes dans le secteur libéral, des contraintes d'exercice plus fortes dans le secteur hospitalier.

Le secteur libéral est, en effet, plus rémunérateur, même si les revenus des médecins libéraux restent difficiles à objectiver, les chiffres variant selon les sources qui sont explicitées en annexe 17. Une étude commanditée par la Drees est d'ailleurs en cours, sur les revenus des radiologues exerçant en société d'exercice libéral. Le revenu annuel moyen net de charges des radiologues libéraux est, selon la Cnam, de près de 254 000 euros en 2015, derrière les anesthésistes-réanimateurs secteur 1 et 2 mais devant eux en secteur 1. La rémunération moyenne d'un praticien hospitalier plein temps, avec une activité libérale qui ne concerne que 39 % des médecins (57 000 euros), ne dépasse pas 153 000 euros.

Il a aussi moins de contraintes. En effet, alors qu'ils ne représentent qu'un quart de la profession, les médecins hospitaliers assurent les deux tiers des lignes de garde et d'astreinte.

Les dépenses d'imagerie médicale remboursées par l'assurance maladie représentent un total annuel de 5,9 milliards d'euros dont 2 milliards d'euros pour l'hôpital et 3,9 milliards d'euros pour la ville qui se décomposent en honoraires selon les tarifs opposables et en forfaits techniques payés à la structure exploitante et pris en charge à 100 % par l'assurance maladie. Le forfait technique représente en imagerie de coupe (IRM, scanner) les deux tiers de la dépense.

Le tiers de la dépense de ville est dû à l'échographie que les radiologues ne réalisent que pour moitié. La dépense croît à un rythme annuel inférieur à l'Ondam (+ 1,5 % sur la période 2007-2014), mais a des composantes très dynamiques (+ 8 % pour les IRM, + 5,1 % pour la scintigraphie), qui ne sont pas compensées par des baisses de même ampleur en radiologie conventionnelle (- 2,9 %). Les modalités les plus coûteuses augmentent le plus vite, ce qui neutralise l'effet des baisses de tarifs.

Les dépenses sont concentrées pour chaque catégorie sur quelques types d'actes : 80 % des dépenses de radiographie conventionnelle concernent les membres, le rachis et le sein ; 28 % des dépenses d'IRM concernent les membres inférieurs ; un quart des dépenses de scanographie concerne l'appareil digestif ; un quart des dépenses d'échographie concerne le coeur.

La profession surtout n'a pas le monopole de ces actes. 30 % des honoraires d'imagerie vont en effet à d'autres spécialités (cardiologues, omnipraticiens, gynécologues).

La difficulté pour connaître les dépenses d'imagerie médicale à l'hôpital tient au fait que les actes d'imagerie et de médecine nucléaire ne font pas l'objet d'un codage dans le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI).

La Cour a travaillé à partir de deux types de données émanant de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih) : d'une part les retraitements des comptes des établissements qui permettent de déterminer par type de structure hospitalière le coût d'un examen par modalité, d'autre part, l'étude nationale des coûts moyens de prise en charge par groupe homogène de séjour, qui est réalisée auprès d'un échantillon d'établissements. Cette étude permet d'approcher le montant des dépenses d'imagerie en hospitalisation à hauteur de 840 millions d'euros sur un total de 2 milliards d'euros.

Le solde de la dépense à l'hôpital correspond aux consultations et actes externes qui représentent 20 millions d'actes pour un total de 1,18 milliard d'euros remboursé par l'assurance maladie dont 64,5 % pour les honoraires et 35,5 % pour le forfait technique. Cette activité externe d'imagerie est en forte hausse depuis 2010 (+14 %), mais il est difficile de faire le départ entre la hausse de l'activité et l'amélioration du recensement dans les établissements.

Les résultats de la régulation opérée par l'Etat et par l'assurance maladie ne sont pas à la hauteur des enjeux.

Le premier constat est celui de fortes disparités géographiques :

- les objectifs des projets et schémas régionaux d'organisation des soins (Sros-PRS) en matière d'équipements ne devraient pas être atteints à fin 2016, et la productivité élevée des appareils, par rapport aux autres pays membres de l'OCDE, n'est pas un gage d'efficience : l'organisation de l'offre d'imagerie médicale et sa rationalisation doivent encore faire l'objet de progrès ; la connaissance précise du parc et le suivi de son utilisation restent insuffisants ;

- des disparités fortes subsistent d'un département à l'autre (par million d'habitants 4,77 IRM en Haute-Saône contre 10,66 dans le Vaucluse et 16,68 en Haute-Marne, 10,94 en Seine-Saint-Denis contre 27,66 à Paris) ; elles ne correspondent à aucune situation objectivée en terme de besoins de santé, et surtout ne sont pas corrélées avec la qualité de l'offre, qu'il s'agisse des délais d'attente tels qu'ils ressortent de l'étude annuelle ISA, de la disponibilité ou de l'utilisation adéquate des machines. On note toutefois un fort développement des coopérations conventionnelles ou institutionnelles (on comptait ainsi 50 groupements de coopération sanitaire en imagerie en septembre 2015).

Le deuxième constat porte sur les carences en matière de gestion du risque qui recouvrent plusieurs aspects :

- la Haute Autorité de santé, dont c'est pourtant le rôle, n'a pas défini de référentiels propres à l'imagerie médicale, hormis trois actes de radiologie conventionnelle en 2007-2008, alors qu'on en identifie près d'une cinquantaine, ni mené d'évaluations médico-économiques ;

- le guide du bon usage des examens d'imagerie médicale, fruit d'une initiative positive des sociétés savantes, n'est pas un outil de gestion du risque et ne saurait avoir la même portée qu'un référentiel émanant de la HAS ; toutefois un accord-cadre est en cours d'établissement entre la HAS et le conseil national professionnel de radiologie française afin d'élaborer et de diffuser des recommandations et des outils destinés aux professionnels de santé ;

- la pertinence des actes d'imagerie reste une question peu traitée alors qu'elle est centrale pour éviter les actes inutiles ou redondants dans les parcours de soins ;

- les actions de gestion du risque diligentées par l'assurance maladie et les ARS sont récentes et de portée limitée en termes d'économies. Elles ont concerné principalement deux actions : les conditions de remboursement de trois topographies de radiologie conventionnelle -crâne, massif facial, thorax et abdomen- ont été revues, ce qui a généré une économie de 35 millions d'euros ; des IRM de taille réduite ont été installés et dédiés à l'ostéo-articulaire, et des baisses de tarif ont été décidées pour les actes concernant un segment des membres (plus d'un million sur 3,3 millions d'IRM concernent les membres inférieurs), ce qui devait permettre une réduction de 15 % du nombre d'IRM des membres inférieurs et générer 60 millions d'euros d'économies ;

- les contrôles diligentés par la Cnam ont été peu nombreux et les suites données ont été très limitées tant en terme de récupération d'indus que de sanctions ordinales.

Le troisième constat porte sur l'absence de vision structurante dans les mesures d'économies :

- trois vagues successives d'économies en 2007, 2009 et 2010 ont été impulsées par l'assurance maladie et le ministère de la santé, sous la contrainte de l'Ondam fixé par les lois de financement de la sécurité sociale.

- à partir de 2010, l'Uncam et la Fédération nationale des médecins radiologues (FNMR) se sont engagées dans la signature de deux protocoles d'accord pluriannuels (2011-2012 et 2013-2015) qui ont été annexés à la convention médicale par voie d'avenant. Les économies ainsi réalisées sous l'effet de ces différentes mesures par rapport au tendanciel atteignent 572 millions d'euros depuis 2007. La profession estime pour sa part la perte de chiffre d'affaires sur la période à 902 millions d'euros. Votre rapporteur, qui a rencontré ses représentants hier, a certainement entendu cette doléance exprimée avec force. Pourtant les dépenses globales d'imagerie médicale ont continué de progresser, tout comme les revenus des professionnels libéraux ;

- la base de détermination des forfaits techniques qui est très complexe n'a pas été revue, alors qu'elle est à l'origine d'une forte progression de la dépense totale (+ 40 %) depuis 2010. Un examen d'IRM cérébrale est ainsi payé en moyenne en France 211 euros contre 200 euros en Allemagne et 163,40 euros en Belgique alors qu'un scanner abdomino-pelvien est payé 126,60 euros contre respectivement 134,90 euros et 204,40 euros ;

- les baisses de tarifs ont été inégales et ne se sont pas appuyées sur une analyse actualisée des charges des exploitants, faute de taux de réponse suffisant aux enquêtes de la Cnam ;

- au lieu d'avoir une approche concertée sur les stratégies d'optimisation et de concentration des plateaux techniques la profession a développé sa propre logique d'optimisation des cabinets de ville, et les plans d'économies de la Cnam ont insuffisamment joué sur l'évolution de la dépense selon les modalités et la réallocation des ressources disponibles.

C'est de cette logique que la Cour propose de sortir.

Pour mieux adapter les moyens aux besoins et remédier aux difficultés constatées, la Cour préconise d'engager des actions correctrices dans trois directions.

D'abord, favoriser l'innovation en retrouvant des marges de manoeuvre.

Il s'agit d'accompagner et de favoriser les progrès de l'imagerie médicale, en anticipant une augmentation de la demande sur les examens les plus performants et les plus coûteux (IRM, médecine nucléaire), et en accélérant la prise en compte des actes innovants.

Sur ce second aspect, le statut de la radiologie interventionnelle mérite d'évoluer : ses actes qui sont à la fois moins invasifs et moins coûteux pour l'assurance maladie qu'une intervention chirurgicale, doivent être mieux reconnus, par exemple par le développement du forfait innovation créé début 2015, et par la réalisation par la HAS des études médico-économiques nécessaires à la préparation des rendez-vous périodiques des partenaires conventionnels.

Pour dégager les marges de manoeuvre nécessaires que nous chiffrons en hypothèse haute en tendanciel à 300 millions d'euros pour les soins de ville et à 100 millions d'euros pour le secteur hospitalier, les actions visant à améliorer la pertinence des actes et à éviter leur redondance doivent être significativement renforcées sur l'ensemble des modalités, et la tarification doit être adaptée à l'évolution des techniques et aux progrès de productivité. La politique de baisse des forfaits techniques doit s'appuyer sur une connaissance actualisée des coûts. En clair la Cour recommande de réaliser des gains de productivité pour financer l'innovation en revoyant en conséquence les tarifs.

Ensuite, restructurer l'offre, ce qui implique de :

- renforcer l'homogénéité et le contenu des schémas régionaux de santé (SRS) en partant du constat que les SROS étaient jusqu'à présent centrés sur l'activité hospitalière et sur l'imagerie lourde, alors que les demandes d'examen sont largement exécutées en médecine de ville et portent principalement sur l'échographie et la radiographie conventionnelle ;

- réorganiser l'offre en généralisant les mutualisations et l'échange dématérialisé des images en s'appuyant sur trois outils : les groupements hospitaliers de territoire (GHT) - dont le décret d'application vient de sortir en date du 27 avril - et qui constituent potentiellement un outil majeur de réorganisation de l'imagerie médicale, les plateaux d'imagerie mutualisés (PIM) et, enfin, les systèmes d'archivage et de communication électronique, désignés par leur acronyme anglais, Pacs, qui tendent à se généraliser (60 % des établissements publics de santé et la majorité des cabinets libéraux en sont désormais équipés) ;

- refonder le régime des autorisations autour de la notion d'activités par territoire, comme la loi de modernisation de notre système de santé l'a prévu, en l'accompagnant d'une meilleure connaissance médico-économique de l'exploitation des équipements et de mesures portant sur la qualité des soins et la pertinence des actes : le nouveau régime des autorisations doit être utilisé pour mieux répartir l'offre, rationaliser l'utilisation des plateaux, et renforcer les coopérations ;

- enfin, revaloriser l'exercice de l'imagerie hospitalière, ce qui implique d'adopter une approche territoriale mutualisée des ressources humaines en utilisant les GHT pour fédérer les médecins hospitaliers du ressort et, plus largement, en s'appuyant sur la nouvelle structuration de l'imagerie médicale pour attirer les jeunes médecins hospitaliers, tout en gagnant en qualité de prise en charge des patients, y compris grâce au développement de la télé-imagerie, mais également de développer l'attractivité de l'hôpital.

Pour cela il faut :

- promouvoir une vision territoriale de la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences qui pourrait s'appuyer sur le plan d'action pour l'hôpital public. Rendu public le 2 novembre 2015, ce plan prévoit la création d'un contrat d'engagement pour les débuts de carrière hospitalière dans les zones sous-denses ou les spécialités en tension ou de pools de praticiens remplaçants, moins onéreux que le recours à l'intérim ;

- mieux exploiter le potentiel des manipulateurs en électroradiologie (reconnaissance de la profession de dosimétriste, organisation de délégations de compétences pour donner plus de fluidité à l'organisation des soins, rapatriement de compétences exercées de manière irrégulière par les infirmiers) ;

- développer les surspécialités (cumul d'une activité de radiologue généraliste avec une spécialité d'imagerie digestive par exemple), ce que peut permettre une meilleure organisation de l'offre de soins autour d'équipes de taille suffisante, et est de nature à attirer de jeunes radiologues ;

- mieux répartir les contraintes liées à la permanence des soins, source de difficultés dans la plupart des régions et élément mis en avant par beaucoup de praticiens hospitaliers ;

- permettre le développement d'un exercice mixte en libéral et en hospitalier dans un cadre conforté et maîtrisé, ce qui est de nature à apporter plus de souplesse de gestion aux établissements.

Au final, la Cour formule huit recommandations regroupées en deux axes.

Des échéances importantes se dessinent à court terme pour l'imagerie médicale :

- la mise en oeuvre de la loi sur la modernisation de notre système de santé, et particulièrement les conditions de mise en oeuvre des GHT, qui constituent une vraie opportunité de réorganisation de l'offre d'imagerie médicale ;

- la renégociation en cours de la convention médicale, et la perspective d'un nouveau protocole pluriannuel entre l'assurance maladie et les représentants de la profession.

Ces échéances doivent être mises à profit pour impulser les actions permettant d'adapter l'organisation des plateaux techniques et des ressources humaines aux besoins des patients et de faciliter leur parcours de soins dans des conditions d'efficience et d'efficacité améliorées.

Je vous remercie.