Intervention de Patrick Lefas

L'ensemble des remarques et questions montrent l'intensité de votre réflexion. Madame Génisson a évoqué le sujet de la radiologie interventionnelle, qui ne faisait pas partie du champ de nos investigations. Nous savons qu'en termes d'efficience, le gain potentiel est considérable par rapport aux opérations chirurgicales qui sont, en outre, invasives. Le gain est à la fois quantitatif et qualitatif. Nous pourrons travailler sur ce sujet le moment venu. Encore faut-il avoir suffisamment de données.

S'agissant de l'échographie, sa diffusion, quelle que soit sa pertinence, doit faire l'objet d'un programme de maîtrise médicalisée, ce qui rend nécessaire une réflexion sur la tarification et la prise en charge des actes correspondant. Il faut éviter que la banalisation de cet examen ne procure un effet de rente et il faut garantir que cela reste soutenable pour l'assurance maladie.

Vous avez recherché, Madame Bricq notamment, les causes des désordres de cette régulation. Plusieurs raisons peuvent être avancées. Je note tout d'abord les difficultés de la HAS de se saisir de certains sujets touchant à l'imagerie médicale en raison, en particulier, du nombre important de missions qui lui sont imparties (plus de 200). Un problème d'arbitrage se pose au regard des moyens. C'est là où l'enjeu est quand même sur le référentiel. Mais la HAS intervient sur un terrain scientifique et non pas technologique.

Le deuxième élément est la certification. Pour le service d'urgence qui n'est pas équipé comme il convient, la certification permettra de montrer que la qualité et la sécurité des soins de sont pas assurées. L'amélioration de la méthodologie a déjà permis de rendre les choses beaucoup plus efficaces. Encore faut-il qu'il y ait des suites. Les priorités de la HAS doivent être hiérarchisées. Les études médico-économiques sont certainement aujourd'hui son parent pauvre.

S'agissant des ARS et des coopérations public-privé, les outils dont nous disposons sont, à notre sens, les GHT et les Sros. Les ARS ont les moyens de s'organiser pour inciter et faire en sorte que les passerelles entre le public et le privé se développent.

La Cnam est au tout début de la gestion du risque. Nous ne sommes pas face à une relation totalement équilibrée car la caisse n'a pas accès à un certain nombre d'informations. La transparence des coûts laisse largement à désirer. Il faut que la Cnam puisse s'appuyer, beaucoup plus qu'elle ne l'a fait jusqu'à présent, sur la HAS pour identifier les problématiques pour lesquelles il existe des moyens d'éviter la redondance des actes. Les sociétés savantes peuvent aussi jouer un rôle important avec la définition des bonnes pratiques.

Pour répondre à Monsieur Amiel, je dirais que nous avons bien pris en compte, notamment à la demande de la société française de radiologie, le fait que les radiologues considèrent qu'ils n'exercent pas une profession prescrite. Mais il est vrai que, dans un certain nombre de cas, la marge de manoeuvre du médecin radiologue va être extrêmement faible. D'autant plus qu'à l'heure d'Internet et du fait du défaut d'éducation thérapeutique, le patient qui était un client devient un consommateur. Derrière, on tire le fil du dossier médical personnalisé (DMP). A cet égard, le cadre législatif qui devrait permettre d'avancer existe.

Sur les coopérations public-privé, c'est parfois très compliqué. Nous fournissons dans notre rapport l'exemple de Fécamp.

S'agissant de la question du dépassement d'honoraires, le jeune praticien hospitalier qui n'a pas accès aux consultations externes, a un niveau de rémunération plus faible que des confrères plus anciens qui y ont accès. Nous avons veillé à ce que les chiffres figurant dans le rapport ne soient pas stigmatisants.

La tarification est un sujet prioritaire. Nous avons une échelle de rémunération très ancienne puisqu'elle date de 2005 et nous avons des marges pour revaloriser l'acte intellectuel. Notre rapport propose quelques pistes pour mettre à plat la tarification.

S'agissant du chiffrage, les économies sont faibles. Nous indiquons, en tendanciel, sur chaque acte et modalité d'examen, comment on pourrait s'y prendre et où se situent les marges d'économies potentielles.

En ce qui concerne la question industrielle des brevets, nous avions un champion dans les années 1980, la compagnie générale de radiologie, alors qu'aujourd'hui les grands équipementiers sont tous étrangers et assez peu investis en France. Cela renvoie à la question du tissu industriel, des start-ups, du développement de la fintech et de la biotech.

Sur tous ces points, le diagnostic est posé. L'enjeu n'est pas législatif mais concerne la mise en oeuvre effective et donc l'incitation à la coopération.