Intervention de Nicolas Revel

Avant de répondre à votre question sur la convention signée, le 25 août dernier, avec certains syndicats représentant 53 % des médecins libéraux - la convention est donc majoritaire -, je vous livrerai mon sentiment sur le PLFSS pour 2017.

Tout d'abord, je veux souligner que l'effort de maîtrise de la dépense de santé se traduit, dans le PLFSS, par la fixation du niveau de l'Ondam pour 2017 à 2,1 %, un taux maîtrisé. Depuis huit ans, la progression des dépenses de santé est passée en dessous de la barre des 3 %, et même de 2,5 % depuis 2012. Il faut aussi relever que, depuis huit ans, l'Ondam est strictement respecté. Compte tenu de l'évolution tendancielle de la dépense de santé, de l'ordre de 3,5 à 4 % par an, on peut considérer que le taux qui s'établit depuis 2015 entre 1,75 % et 2,1 %, est extrêmement exigeant.

Des facteurs exceptionnels de dépenses devaient être intégrés dans cette prévision pour 2017. Il s'agit, d'abord, de l'impact financier des revalorisations tarifaires décidées dans le cadre de la convention d'août dernier : elles s'étaleront sur trois ans, de 2017 à 2019, et représenteront un effort financier de 400 millions d'euros l'année prochaine. Il s'agit, ensuite, de mesures salariales pour la fonction publique hospitalière - revalorisation du point et mesures complémentaires en cours de négociation - pour un montant compris entre 700 et 800 millions d'euros. Il s'agit, enfin, du financement de certaines innovations, notamment dans le domaine de la lutte contre le cancer - les anti-PD1-, lesquelles engendrent un coût supplémentaire qui n'est pas intégré dans le fonds de financement de l'innovation pharmaceutique.

Ces dépenses nouvelles et exceptionnelles représentent un coût plus élevé que le montant, de l'ordre de 700 millions d'euros, correspondant au relèvement du taux de 1,75 % à 2,1 %.

Cette légère hausse de l'Ondam ne compromet pas la trajectoire de réduction des soldes. Après les déficits de 2011, 2012 et 2013, qui avoisinaient les 8 milliards d'euros, le solde s'est établi à 6,5 milliards d'euros en 2014, à 5,8 milliards d'euros en 2015 et à 4,1 milliards en 2016, soit un chiffre inférieur à la prévision du PLFSS pour 2016. J'observe qu'en 2016, comme en 2015, les prévisions n'ont donc pas été trop optimistes !

Pour 2017, la prévision de déficit est fixée à 2,6 milliards d'euros. Elle dépend de deux facteurs essentiels : notre capacité à maîtriser l'Ondam à 2,1 % et une hypothèse d'augmentation des ressources, liée à un maintien de la progression de la masse salariale au même niveau qu'en 2016, c'est-à-dire 2,6 %.

Certes, le déficit n'a pas totalement disparu, mais il s'établit à son plus bas niveau depuis quinze ans.

Deux éléments singularisent notre branche : il n'y a eu ni apport de ressources supplémentaires - les cotisations maladie n'ont pas été relevées - ni réduction des prestations - nous n'avons pas procédé à des déremboursements. Nous n'avons pas non plus bloqué les niveaux de tarifs.

En 2017, nous continuerons à mobiliser l'ensemble des leviers permettant de réaliser des économies : assurance maladie, ministère, ARS... Le niveau d'économies attendu en 2017 s'élève à 4,1 milliards d'euros, contre 3,6 milliards d'euros en 2016. Tous les champs seront concernés : médecine de ville et hôpital, volumes et prix.

J'en viens à votre question, monsieur le président : la convention médicale est-elle un instrument efficace pour une bonne maîtrise de la dépense de santé ?

L'objectif des conventions conclues avec les professions de santé n'était pas celui-là. Il s'agissait de fixer les rémunérations des professionnels et leurs conditions d'exercice. Les professions de santé ne s'engagent pas sur un budget global de prescriptions, qui serait la condition de leur niveau de rémunération. Néanmoins, cet objectif a été intégré au travers d'un élément de rémunération introduit en 2011, que nous avons pérennisé et consolidé : la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP).

La ROSP intègre des indicateurs portant, d'une part, sur des objectifs de santé publique et, d'autre part, sur la qualité ou l'efficience de la prescription. Pourrait-on aller plus loin ? Dans les rapports de la Cour des comptes, il est envisagé de lier la rémunération des médecins à la dépense globale qu'ils génèrent. Nous avons eu ce débat avec les médecins. Objectivement, une telle solution n'est pas réaliste aujourd'hui !

En effet, proposer aux médecins libéraux de s'engager sur un volume de prescription d'indemnités journalières ou d'arrêts de travail soulève des questions déontologiques. Leur demander de lier leur rémunération à la maîtrise de prescriptions concernant des professions prescrites, comme les infirmiers ou les kinésithérapeutes, poserait, là aussi, des problèmes déontologiques et de relations entre les professionnels de santé.

Au travers notamment de la ROSP, nous avons cherché à favoriser la qualité et l'efficience des soins. Dans la recherche de la juste dépense, le fil rouge est la qualité des soins : c'est elle qui engendrera les meilleures économies. Cela passe par la lutte contre la sous-médicalisation et la sur-médicalisation. La ROSP permet, par exemple, de rémunérer les médecins pour que leurs patients diabétiques réalisent de manière régulière leurs examens de suivi : ces dépenses d'examens biologiques, ophtalmologiques ou dentaires permettront, à terme, de réaliser des économies.