Intervention de Nicolas Revel

Oui, tout médecin peut bénéficier de cette aide, sous réserve qu'il s'installe dans une zone sous-dense et y reste pendant cinq ans.

J'ai moi aussi été frappé, monsieur le sénateur, que les doutes soient à ce point partagés sur les médicaments génériques. Pierre-Louis Druais, président du Collège de la médecine générale, parle d'une forme de contamination croisée, les doutes des patients, leurs craintes finissant par être pris en compte par les médecins eux-mêmes. Toutefois, les médecins allemands et néerlandais ne semblent pas partager ces réserves, et pourtant je ne crois pas qu'ils soient moins compétents que leurs confrères français !

Le taux de substitution des médicaments génériques se situe aujourd'hui entre 83 et 84 %. Ce taux a vocation à progresser dans les trois prochaines années, dans le cadre d'un dispositif conventionnel que nous avons revu en décembre et qui pousse les médecins et les pharmaciens à augmenter leur effort de substitution. Toutefois, la part de médicaments non substituables étant de 7 %, ce taux ne pourra jamais excéder 93 %.

Concernant les prescriptions en DCI, nous n'avons pas de moyens d'exploiter les prescriptions médicales pour les comptabiliser. Nous disposons d'une étude réalisée sur une base déclarative, qui situe la part de prescriptions en DCI entre 40 et 50 %, ce qui me paraît beaucoup.

Sur le tiers payant généralisé, depuis le 1er juillet dernier, les médecins peuvent ouvrir le tiers payant aux patients en ALD et aux patientes qui sont en congé maternité au-delà du quatrième mois. Nous sommes en train de mettre en place les nouvelles règles du jeu pour répondre à la première demande des médecins, qui est d'être payés.

Le tiers payant est pratiqué pour les patients en CMU-C, pour les bénéficiaires d'une aide à la complémentaire santé (ACS), et il l'était déjà assez largement pour les patients en ALD. Le taux de rejet se situe entre 1 et 3 %, ce qui est beaucoup. Il ne sera jamais nul, car ces rejets correspondent pour une part à un double ou un triple paiement, dans les cas où la même feuille de soins électronique (FSE) est générée plusieurs fois du fait d'un dysfonctionnement informatique.

En revanche, certains rejets étaient liés à des motifs que le médecin ne pouvait pas maîtriser, par exemple lorsque les droits de l'assuré n'étaient plus à jour. Depuis le 1er juillet 2016, nous avons introduit une garantie de paiement qui assure au médecin d'être payé sur la base de ce qu'il lit dans la carte Vitale. Pour les cas où le patient n'a pas sa carte Vitale, ou que celle-ci n'est pas à jour, nous avons mis en place une possibilité de vérification des droits en ligne.

Un deuxième motif de rejet que nous supprimons est le hors parcours : le patient n'a pas de médecin traitant, il s'adresse à un médecin généraliste, puis à un spécialiste. Aujourd'hui, il doit s'acquitter d'une participation supplémentaire qui fait l'objet d'un rejet de paiement en cas de tiers payant. Au 1er janvier 2017, nous supprimons ce motif qui représente 30 % des rejets.

Parallèlement, nous mettons en place un dispositif permettant au médecin de comprendre ce qui lui est versé. Nous changeons la norme de retour d'information sur les médecins pour leur fournir un suivi FSE par FSE. Il s'agit de la norme NOEMIE 580, que les pharmaciens connaissent bien.

Enfin, nous payons en huit jours, car, au-delà, on nous applique des pénalités.

Nous rôdons ce système. Le taux de tiers payant est aujourd'hui de 70 % pour les ALD et les consultations chez le médecin. Toutefois, il n'y a pour le moment qu'un seul payeur, l'assurance maladie. Dès le 1er janvier 2017, le tiers payant pourra également porter sur la part complémentaire. Il appartiendra alors aux mutuelles de développer des outils équivalents.

La création de maisons de santé pluridisciplinaires - elles sont aujourd'hui environ 400 - peut effectivement amener les officines à se déplacer, mais pas forcément à fermer. On entend parfois dire qu'une officine ferme tous les deux jours, mais cela représente 150 officines, sur les 22 000 ou 23 000 qui existent. Ce n'est pas vraiment une hécatombe !

S'agissant des stages, je suis convaincu de l'importance de les favoriser, tant en médecine de ville que dans les territoires déficitaires. Jusqu'à présent, l'assurance maladie ne rémunérait pas les maîtres de stages. Nous avons introduit une bonification de 50 % par rapport à leur rémunération de base, qui est de 600 euros. Nous avons essuyé les reproches de l'association des maîtres de stages, qui a considéré que cette revalorisation n'était pas suffisante. Mais nous n'avons pas revalorisé leur rémunération, nous avons créé une aide supplémentaire qui n'a pas vocation à se substituer à la rémunération que les facultés doivent verser !

Sur les dispositifs médicaux, l'avis de projet du CEPS a donné lieu à des échanges qui ont conduit à une évolution des termes de la négociation, et je pense que la baisse des prix - et non des remboursements - sera inférieure aux 10 % envisagés initialement.

Quant au fonds de financement de l'innovation pharmaceutique, il contribue à atteindre l'objectif d'économies dans la mesure où il absorbera, hors Ondam, une part du coût des innovations telles que nous les anticipons sur 2017, allégeant la facture de 220 millions pour l'Ondam. Inversement, une année où il n'y aurait pas d'innovations thérapeutiques donnerait lieu à un rééquilibrage.