Intervention de Michel Amiel

Madame la présidente, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, on dit depuis bien longtemps que l’hôpital est malade et ne peut plus assurer sa fonction de service publique.

Pourtant, avant d’en venir à tout ce qui ne va pas, je voudrais rappeler quelle a été l’évolution de l’hôpital public. Ce dernier est passé, en quelques décennies, d’une logique asilaire à une logique de soins pour les plus démunis ; puis, il est devenu l’hôpital que nous connaissons aujourd’hui depuis la loi Debré des années 1950, qui a permis l’accès à l’excellence en matière médicale, et cela pour tous.

Que s’est-il donc passé ? Si la santé n’a pas de prix, elle a un coût ! « Depuis les années 1980, les soignants sont confrontés à une dégradation de leurs conditions de travail, et la rationalisation des dépenses hospitalières entraîne une limitation de la croissance des effectifs », souligne Valérie Carrara, psychologue du personnel à l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, l’AP-HP. Autrement dit, le gestionnaire a pris le pas sur le sanitaire, et la mise en place des 35 heures, loin d’engendrer des créations d’emploi, a créé de vives tensions en matière de ressources humaines.

Oui, l’hôpital n’a pas su se réformer. Il souffre d’une maladie que je qualifie d’« hospitalo-centrisme », maladie qu’il subit et qu’il propage, car, si l’hôpital est malade, c’est que l’ensemble du système de santé ne va pas bien. Dès lors, l’hôpital devient, ou redevient parfois, un lieu de premier recours, et non de premier secours.

Il en est ainsi des urgences, engorgées par des malades qui relèvent, non de l’urgence véritable, mais de la consultation non programmée, ou bien de l’hospitalisation en fin de vie, faute d’un manque cruel de soins palliatifs, que ce soit en ambulatoire ou dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD.

De même, en aval, combien de malades se trouvent en difficulté à la sortie de l’hospitalisation, souvent de plus en plus courte – et c’est heureux – grâce au virage ambulatoire ? Trop de lits d’hospitalisation ont été fermés au cours des dernières années, comme le montre l’épidémie de grippe qui sévit en ce moment.

Dans le même temps, il faut parfois un peu de courage politique pour affirmer que certains services d’hospitalisation doivent être fermés, car ils ne répondent plus aux critères d’exigence thérapeutique. Il s’agit bien, plutôt que de les maintenir ouverts à tout prix, d’orienter ces lits en fonction des besoins. Je pense par exemple aux soins de suite et de réadaptation ou aux post-urgences.

Par ailleurs, l’hôpital doit se retrouver au cœur d’un territoire de santé, et cette régionalisation, comme le prévoyait déjà la loi HPST de 2009 avec la création des ARS, doit encore être renforcée, afin de créer un maillage plus efficace du territoire, une rationalisation des coûts et une meilleure répartition des activités.

Oui, l’hôpital ne doit pas être un « hôpital d’ivoire ». Il doit s’ouvrir sur la ville, sur la médecine de ville, mais pas seulement. Il faut un décloisonnement entre ville et hôpital, public et privé, sanitaire et médico-social, voire social, car le patient est d’abord un individu, dont la bonne santé n’est pas seulement une absence de maladie, comme le rappelle la définition de l’Organisation mondiale de la santé.

Certes, la médecine hospitalière gardera et doit garder ses spécificités. Je voudrais en particulier évoquer un rôle essentiel de l’hôpital public : son rôle universitaire. J’entends par là sa mission de formation initiale de nos médecins et son statut de pôle d’excellence et d’innovation.

À ce titre, ne décourageons pas nos praticiens hospitaliers ! Je le dis clairement, leurs carrières doivent être revalorisées, sous l’angle financier, mais aussi en leur offrant un accès au meilleur et à l’innovation. Il faut réenchanter la carrière hospitalière et ne pas priver l’hôpital public de ses éléments les plus talentueux.

Les études universitaires médicales, elles aussi, sont trop concentrées sur l’hôpital. Si les étudiants en médecine apprennent leur art en milieu hospitalier, ils n’ont bien souvent aucune idée de ce qu’ils feront et de ce qu’ils verront en ville – une varicelle, une rougeole, une grippe. Là encore, une ouverture sur la médecine de ville via des stages dès le deuxième cycle serait nécessaire, pour leur permettre de mieux apprendre et appréhender leur métier.

Comment croire qu’avec une formation initiale uniquement portée par l’hôpital, sur la décision collective, avec l’utilisation de technologies de pointe et une baisse de l’enseignement de la clinique, le futur médecin, isolé dans son colloque singulier avec son patient, ne soit pas incité à diriger celui-ci vers l’hôpital ? Paradoxalement, la mission universitaire pédagogique de l’hôpital, un des éléments majeurs, est peu prise en compte dans la réflexion habituelle.

Néanmoins, je ne peux aborder la question de l’hôpital sans évoquer l’ensemble du personnel hospitalier, qu’il soit soignant, technique ou administratif. En ces temps où l’on parle beaucoup de souffrance au travail, je veux rendre un véritable hommage à l’ensemble du personnel hospitalier.

Il faut avoir vécu l’activité hospitalière de l’intérieur, et c’est mon cas, pour se rendre compte à quel point les conditions de travail se sont détériorées. Je le dis avec une certaine solennité, il n’est pas question selon moi de revoir à la baisse le nombre de fonctionnaires hospitaliers, en particulier dans la filière de soins.

Je voudrais enfin aborder un sujet qui m’est cher, celui de l’hôpital psychiatrique. Si l’hôpital général est en crise, l’hôpital psychiatrique est, lui, sinistré, alors même que jamais la demande n’a été aussi forte. Mes chers collègues, passez-moi le terme « demande », mais c’est bien là le cœur du problème : il s’agit de savoir si l’on veut une stricte logique de l’offre ou si l’on doit, au contraire, tenir compte des besoins en la matière. Je penche, bien évidemment, pour cette dernière orientation.

Oui, je le dis haut et fort, un pays comme le nôtre n’a pas, sur l’ensemble du territoire, une couverture suffisante en matière de psychiatrie hospitalière, et encore plus en pédopsychiatrie.

Voilà en quelques mots ce que je voulais dire. Sur un plan financier, seule une approche comptable pluriannuelle différente de l’ONDAM s’impose, avec une réforme de la tarification – la fameuse T2A –, qui a créé des activités « nobles », parce qu’elles sont rentables, et des activités méprisées, parce que ne rapportant pas d’argent.

Avec la loi Debré, l’hôpital s’était réformé dans les années cinquante. Aujourd’hui, c’est tout le système de santé qu’il faut revoir, non pas en distinguant le gros risque du petit risque, mais en responsabilisant tout un chacun, y compris le patient, en développant l’innovation, la télémédecine et, oui, peut-être, en faisant participer un peu plus ceux qui ont plus de moyens, comme ce fut le cas pour la récente réforme des allocations familiales, ou en taxant davantage le tabac.