Intervention de David Gruson

J'interviens comme délégué général de la Fédération hospitalière de France qui est aussi représentée par mon adjoint, M. Alexandre Mokédé. C'est pour nous une grande satisfaction que votre mission d'information se soit saisie du sujet majeur de la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. La fédération hospitalière de France a fait connaître en 2015, avec sa commission psychiatrie et santé mentale, une série de propositions que nous allons vous transmettre.

Le contexte rend nécessaire une mobilisation forte et rapide sur ces questions avec plusieurs éléments de préoccupation qui nous remontent du terrain. En effet, on constate des besoins et une demande accrus dans les différents champs de la psychiatrie et de la prise en charge des enfants et des adolescents, qu'il s'agisse de la périnatalité, de l'autisme ou des populations migrantes, voire de la question de la radicalisation des jeunes.

Dans ce contexte, notre dispositif de prise en charge est mis en tension par les problématiques de démographie médicale, notamment dans le domaine de la pédopsychiatrie qui connaît une indéniable baisse. Ces difficultés sont d'ailleurs exacerbées par les inégalités territoriales. Le Plan de santé mentale 2005-2008 pointait déjà le paradoxe de la démographie médicale en France : avec l'une des densités de professionnels de santé exerçant en psychiatrie parmi les plus fortes en Europe, on constate une forte hétérogénéité entre les territoires et entre les modes d'exercice public et libéral. On perçoit également un effet d'entonnoir sur les besoins de financement pour accompagner le développement des secteurs. À cet égard, la FHF appelle de ses voeux l'évolution du mode de financement des établissements psychiatriques.

Pour répondre à ces enjeux considérables, plusieurs axes de réflexion peuvent être avancés. Il convient d'articuler l'organisation des modes de prises en charge et d'accompagnement entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social. Si cette séparation peut être justifiée par le statut juridique des établissements, elle est beaucoup moins pertinente s'agissant des modes de prise en charge et de la nécessité de s'organiser en cours d'intervention. En effet, la succession ou l'empilement des solutions crée trop souvent des ruptures dans les parcours. Cela se vérifie particulièrement dans les situations d'urgence ou de crise, lorsque les différentes structures ne se complètent pas de manière fluide.

Pour améliorer cette situation, quelques propositions peuvent être avancées, en améliorant, d'une part, la coopération, l'articulation et la coordination entre les services de pédiatrie et les équipes de pédopsychiatrie de secteur, notamment dans l'évaluation et l'orientation des jeunes patients et en favorisant, d'autre part, le travail en réseau des structures médico-sociales et des secteurs de pédopsychiatrie, afin de mieux coordonner les interventions de chacun dans ses responsabilités sanitaires, sociales ou médico-sociales. Il convient également de favoriser le développement d'instances de travail en réseau pour faire émerger sur des territoires donnés des solutions aux situations très complexes, de type « groupes ressources » ou « intervisions » entre les établissements sanitaires et les établissements ou services médico-sociaux. Dans la facilitation de ces parcours et de ces initiatives, les départements et les ARS peuvent jouer un rôle utile. Dans ce cadre, il convient également de favoriser des dispositifs innovants et hybrides entre les équipes de pédopsychiatrie et les structures médico-sociales, comme les équipes mobiles de liaison ou encore les équipes d'intervention mixte.

Nous souhaitons également que soit mieux reconnue la prise en charge des enfants autistes dans les hôpitaux de jour de pédopsychiatrie. Les équipes de pédopsychiatrie ont fait ces dernières années, en lien avec les Centres Ressources Autisme (CRA) de chaque région, de considérables progrès en termes de formation aux techniques les plus actuelles. Cette activité de prise en charge thérapeutique a besoin d'être reconnue à la fois en termes de moyens, mais également d'articulation avec les accompagnements médico-sociaux, comme les Centres-Médico-Psycho-Pédagogiques (CMPP). Le troisième Plan Autisme a quelque peu ignoré les prises en charge sanitaires. Dans le cadre de la préparation du quatrième Plan Autisme, qui doit être mis en oeuvre après 2017, des visites d'hôpitaux de jour de pédopsychiatrie sont en cours au niveau national pour évaluer la qualité des prises en charge d'enfants autistes selon les recommandations.

Il faut également reconnaître les spécificités de la psychiatrie de l'adolescent et du jeune adulte (15-25 ans). L'adolescence est une période complexe et, sans pour autant en faire une discipline à part entière, reconnaître une psychiatrie de l'adolescent et du jeune adulte sur une tranche d'âge de 15 à 25 ans permettrait de déployer un dispositif de soins spécialisé et adapté à cette période cruciale de la vie, notamment en termes de prise en charge du premier épisode psychotique ou de prévention de la crise suicidaire.

Il faut également encourager les solutions de dépistage, de diagnostic et de prises en charge les plus précoces. En matière de prise en charge d'enfants ou d'adolescents, le dépistage et le diagnostic précoces sont essentiels dans la mise en place des soins. Ceux-ci sont mis en oeuvre par des techniques médicales et paramédicales adaptées, mais certains dispositifs, qui n'étaient pas initialement afférent à la psychiatrie, ont pu se révéler utile en matière de coordination, à l'instar du dispositif de réussite éducative qui a permis une prise en charge par les équipes favorisant l'articulation entre l'école et les soins. Il faut également développer et soutenir la psychiatrie périnatale en articulation avec tous les acteurs de la petite enfance.

Assurer cette fluidité de la coordination est certainement l'un des aspects essentiels pour aborder la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. Pour ce faire, il est important de prendre en compte deux évolutions qui sont plus globales, à savoir la révolution de la territorialité, qui concerne le secteur public et le déploiement des GHT, et la constitution des communautés psychiatriques de territoires qui trouvent une partie de leur raison d'être dans ce champ de la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. Il ne s'agit pas d'une nouvelle forme institutionnelle, mais plutôt d'un dispositif ouvert sur le secteur médico-social afin de garantir une approche thématisée par discipline.

La seconde révolution concerne le numérique avec l'enjeu majeur du déverrouillage de la télémédecine et de la téléconsultation. Nous vous adresserons des éléments sur ces dispositifs qui concernent notamment la téléconsultation psychiatrique, comme au CHS du Rouvray en Normandie. Cette démarche permet ainsi de créer des liens intelligents avec le secteur médico-social.