Intervention de Anne-Marie Armenteras-de Saxcé

Nous sommes particulièrement intéressés par le rapport que vous rendrez à l'issue de cette mission d'information. Le rôle de la psychiatrie infanto-juvénile est exigeant car il suscite beaucoup d'attentes. Nous sommes à un croisement de cycles d'organisation, ce qui nous oblige à nous interroger sur un certain nombre d'enjeux.

Les dernières lois de santé ont fait une large part à la psychiatrie et à la santé mentale. La psychiatrie infanto-juvénile est organisée en secteurs qui couvrent l'ensemble du territoire national et dont la gestion est confiée à des établissements psychiatriques assurant une responsabilité populationnelle. La loi de modernisation de notre système de santé a insisté sur la nécessité politique de garantir à l'ensemble de la population un recours de proximité en soins psychiatriques, notamment par l'organisation de soins ambulatoires, l'accessibilité territoriale et financière des soins psychiatriques ainsi que la continuité de ces soins. Autre acquis majeur de cette loi, le territoire est reconnu comme le bon endroit pour faire le diagnostic et pour libérer l'initiative des acteurs, qu'il s'agisse des élus, des représentants des organisations professionnelles ou des structures. L'organisation du territoire est primordiale et la création des GHT est de ce point de vue secondaire. Tel est le sens du décret du Conseil d'État actuellement en concertation pour poser les principes fédérateurs autour desquels les acteurs pourront élaborer un projet territorial de santé mentale, dans les territoires, en collaboration avec les agences régionales de santé. La psychiatrie est incluse dans ce parcours de santé mentale.

Il existe à ce jour 320 secteurs de psychiatrie infanto-juvénile qui prennent en charge les enfants et adolescents jusqu'à l'âge de 16 ans. Que faut-il faire pour la tranche des 16-18 ans ? Le sujet est en discussion et nous n'avons pas d'a priori sur la question. Le professeur Moro et Michel Laforcade ont rédigé des rapports sur le panier de soins qui devrait exister dans chaque territoire, quelle que soit l'offre proposée. Ils mentionnent l'opportunité qu'il y aurait à faire passer la prise en charge des enfants âgés de 16 ans dans le secteur des 16-18 ans car on éviterait ainsi une rupture trop brutale entre l'enfance et l'âge adulte. La réflexion mérite d'être approfondie en tenant compte du fait que l'accessibilité aux soins et la démographie des professionnels qui portent les structures de psychiatrie infanto-juvénile influent bien évidemment sur l'élasticité de la prise en charge.

L'offre de soins hospitalière de psychiatrie infanto-juvénile est majoritairement le fait des établissements publics ou à but non lucratif, même s'il existe aussi une offre libérale. Sur les 2 465 psychiatres infanto-juvéniles recensés en 2015, 38 % étaient des libéraux purs et 14 % avaient un exercice mixte, ce qui représente au total 1 287 praticiens. La prise en charge est essentiellement à temps partiel et très peu en hospitalisation complète. Les chiffres sont publics. Nous dénombrons 2 257 lits d'hospitalisation complète, dont 2 000 concentrés au sein d'établissements publics et privés à but non lucratif et 230 dans les établissements privés à but commercial. Sur les 9 500 places d'hospitalisation de jour, 9 400 sont dans des établissements publics ou à but non lucratif.

Cette offre d'hospitalisation est inégalement répartie, puisque 10 départements sont sans aucun lit d'hospitalisation en psychiatrie infanto-juvénile. Cependant, les enfants présentant des troubles psychiques peuvent aussi être pris en charge dans des structures médico-sociales comme les centres médicaux psychopédagogiques et les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP).

Cette offre est en très légère progression depuis 2001, avec une hausse de 4,5 % entre 2012 et 2014. Le nombre de centres médico-psychologiques est resté stable entre 2012 et 2014, oscillant entre 1 453 et 1 467. Les effectifs de l'ensemble des personnels exerçant dans les structures de psychiatrie infanto-juvénile ont augmenté de 4,5 % sur la même période.

L'activité est en forte croissance dans les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile, puisque la file active a connu une augmentation de 82 % entre 1991 et 2003. Cette augmentation s'est poursuivie entre 2007 et 2014, à + 22 %, pour s'atténuer ensuite. On recense 530 000 enfants et adolescents suivis dans les secteurs depuis 2014. Cette augmentation de l'activité est difficile à absorber pour les établissements, de sorte que les délais d'attente sont devenus trop longs pour les familles, les enfants et les professionnels.

La démographie des pédopsychiatres est très défavorable. La France est relativement bien dotée en nombre de psychiatres : on en recense 15 000 en 2015, soit 22,8 pour 100 000 habitants, alors que la moyenne de l'OCDE est de 15,6. Ce nombre tend à s'accroître en raison de l'augmentation du numerus clausus depuis les années 2000 (+ 4 %). Cependant, la part des spécialistes de psychiatrie infanto-juvénile reste très insuffisante.

Il convient de préciser que le dénombrement de ces spécialistes est malaisé du fait que le diplôme d'études spécialisées (DES) est commun à la psychiatrie et à la psychiatrie infanto-juvénile considérée comme une qualification supplémentaire à acquérir dans un diplôme d'études spécialisées complémentaires (DESC). Les pouvoirs publics ne régulent que l'entrée dans le DES de psychiatrie générale. Le nombre de postes ouverts a augmenté de 500 en 2012 à 559 en 2015 pour retomber à 505 en 2016. Cependant, il ne suffit pas de déclarer des postes ouverts pour qu'ils soient pourvus.