Intervention de Yves Daudigny

Le second levier que nous avons examiné est celui des aides financières individuelles. Elles prennent des formes diverses : garantie de revenu, démarrage de l'activité, aides à l'installation... Les aides incitatives financées par l'assurance maladie atteignaient un montant total de 46,2 millions d'euros en 2016, toutes professions confondues.

Pour ce qui concerne les mesures fiscales, les montants sont significatifs : 19 millions d'euros au titre des exonérations pour la permanence des soins et 12 millions d'euros au titre des zones de revitalisation rurale. Sur ce dernier dispositif, déjà ancien et bien installé dans le paysage des exonérations fiscales, il semble que l'exonération soit connue et qu'elle intervienne dans les choix d'installation, même si elle n'est pas la motivation première.

Les dispositifs de garanties de revenu (contrat de praticien territorial de médecine générale) ont été déclinés par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 en ce qui concerne le maintien de l'activité (contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire) et par la loi de financement pour 2017 en ce qui concerne la facilitation des remplacements (contrat de praticien territorial médical de remplacement). Le bilan de ces dispositifs, il est vrai encore très récents, reste modeste. Dans les faits, la garantie de revenu joue peu et se limite aux premiers mois d'activité, ce qui s'explique par le profil de l'activité médicale dans les zones sous-dotées. Ce n'est pas le défaut d'activité qui pose problème, mais plutôt son trop-plein, qui laisse peu de place à la vie privée et familiale.

La quasi-totalité de nos interlocuteurs a souligné que le revenu n'était pas un élément décisif. Dès l'instant où un revenu cible est atteint, ce qui peut être le cas pour les médecins, quelle que soit la zone d'installation, le revenu marginal supplémentaire n'est pas forcément incitatif. Cela ne remet pas en cause à nos yeux la légitimité de ces aides, qui compensent des sujétions particulières pour les médecins exerçant en zone sous-dotée.

Nous sommes réticents à l'idée qu'une protection sociale différenciée puisse s'appliquer aux médecins en fonction de leur zone d'exercice, ce qui était le cas jusqu'à récemment pour la protection maternité. En revanche, il nous semble qu'une réflexion devrait s'engager sur le coût de la protection sociale des professionnels de santé en exercice mixte, qui veulent exercer une activité libérale alors qu'ils sont déjà salariés, ou en situation de cumul emploi-retraite. Le coût de la protection sociale à acquitter peut être dissuasif, notamment pour les médecins retraités, quand il s'agit de cotiser sans avoir de contrepartie à attendre en retour.

Devant le constat que les conditions d'exercice peuvent primer sur le revenu dans les décisions d'installation des médecins, les aides financières individuelles ont été complétées par des aides à l'investissement et au fonctionnement. Relativement modestes dans la convention médiale de 2011 - 5 000 euros par an pour les aides à l'investissement et jusqu'à 20 000 euros par an pour les aides à l'activité -, ces aides ont été reconfigurées par la convention de 2016 en quatre contrats démographiques, dont le montant peut être en partie modulé par les ARS. Les aides deviennent très significatives, puisqu'elles peuvent aller jusqu'à 55 000 euros.

Les différentes aides constituent cependant un ensemble devenu peu lisible. Nous avons pu constater dans l'Aisne que l'ARS avait mis en place un dispositif de guichet unique pour informer les candidats à l'installation sur les aides qui existent et sur les différentes démarches à accomplir, que ce soit auprès du conseil de l'ordre, de l'assurance maladie ou des services fiscaux ; il s'agit aussi de faciliter ces démarches. Le guichet unique ne s'étend toutefois pas aux aides dispensées par les collectivités territoriales, dont il n'existe aucun recensement exhaustif. S'il est déjà difficile d'estimer l'effort financier global consenti par l'État et l'assurance maladie en faveur du rééquilibrage territorial de l'offre de soins, aucun document ne retrace les nombreuses initiatives prises dans ce domaine par les collectivités territoriales.

Nous préconisons de généraliser ces dispositifs de guichet unique et de les élargir aux aides servies par les collectivités territoriales.