Intervention de Jean-Noël Cardoux

Nous avons indiqué que le bilan des mesures incitatives, récemment orientées vers les aides au fonctionnement, était encore modeste et ne s'était pas traduit par des statistiques d'installation en forte hausse dans les zones sous-dotées. Faut-il alors passer à des mesures plus coercitives et quel pourrait en être le contenu ?

Certains de nos interlocuteurs, comme l'association des maires ruraux et les représentants d'associations d'usagers ou certains de nos collègues, encore récemment Hervé Maurey et Louis-Jean de Nicolaÿ dans un rapport au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable, soutiennent la mise en place d'un conventionnement sélectif. Il s'agirait de n'autoriser le conventionnement d'un médecin dans les zones surdotées qu'en cas de remplacement d'un départ à la retraite. Cette mesure s'imposerait, face à la faible efficacité des mesures incitatives, par le fait qu'elle s'applique à d'autres professions de santé et qu'elle est justifiée par l'intérêt des populations et par une surconsommation de soins dans les zones surdotées.

Au terme de nos auditions, nous restons sceptiques sur cette option, qui a d'ailleurs été repoussée avec constance par notre commission au fil des différents textes, considérant qu'une mesure de ce type ne pourrait être mise en place que par la voie conventionnelle, c'est-à-dire dans le cadre d'une négociation avec les intéressés.

Cette mesure s'applique pour le moment aux sages-femmes et aux infirmiers dans le cadre de leur convention avec l'assurance maladie, de manière négociée et à la demande de ces professions pour des raisons liées à leur forte évolution démographique. Rappelons que les médecins y sont hostiles, qu'une telle mesure pourrait détourner les jeunes médecins de l'exercice libéral sans écarter le risque d'une médecine « à deux vitesses ». Je rappelle en outre que la convention des masseurs-kinésithérapeutes, qui prévoyait une telle mesure, a été attaquée en justice.

Surtout, cette mesure ne nous paraît pas garantir, parallèlement, les installations en zones sous-dotées pour plusieurs raisons. Compte tenu du vieillissement de la population médicale, évoquée au début de notre propos, les départs en retraite dans les zones surdotées ne seront pas rares dans les années à venir, limitant fortement l'impact d'un conventionnement sélectif. En outre, l'ordre des infirmiers ne nous a pas caché les « aménagements » auxquels donnait lieu le conventionnement sélectif : abus du statut de remplaçant dans les zones surdotées, installations en lisière des zones surdotées... Ce sont les mêmes phénomènes qui ont été relevés en Allemagne après l'instauration d'un conventionnement sélectif. La régulation des installations dans les zones surdotées n'a pas eu pour corollaire une augmentation dans les zones sous-dotées.