Intervention de Yves Daudigny

Sur la base de ce constat, il nous a semblé plus expédient de s'appuyer sur les besoins de santé des populations et les aspirations des médecins. Celles-ci sont bien documentées : les jeunes médecins privilégient l'exercice collectif ou, à tout le moins, l'exercice en réseau.

C'est à ce besoin que répondent les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) qui, même si elles ne représentent encore qu'une part modeste de l'offre ambulatoire (4 % des médecins généralistes en activité, 7 % de ceux qui exercent en libéral), ont connu un développement très rapide : de 20 en 2008, elles sont aujourd'hui plus de 900 et devraient prochainement dépasser les 1 200.

Le développement des MSP est à la fois soutenu et encadré par les pouvoirs publics. Elles bénéficient d'aides de l'État, via le fonds d'intervention régional (FIR). Des aides de l'assurance maladie - les « nouveaux modes de rémunération », qui permettent de valoriser le travail en équipe - ont été généralisées en 2015 et renforcées par l'accord conventionnel interprofessionnel du 20 avril 2017. En 2016, ces aides représentaient en moyenne 41 000 euros par structure, mais seule la moitié d'entre elles y sont éligibles.

Les maisons de santé contribuent au rééquilibrage de l'offre de soins. Leur mise en place a permis d'observer une évolution favorable dans les espaces ruraux. Structurées autour d'un projet de santé - c'est un point essentiel, nous en reparlerons -, ces structures prennent en compte les besoins de suivi des patients ; par la mutualisation des fonctions supports (entretien, informatique, secrétariat...), ces organisations permettent d'augmenter le temps médical disponible.

D'après les visites que nous avons faites, le modèle est assez séduisant : il s'agit d'espaces modernes, spacieux, bien équipés et attractifs.

Nous avons pu constater, cependant, la part très importante que prenait le leadership dans ces opérations : devant la complexité et les lourdeurs à surmonter pour mettre en place un tel projet, il faut une personnalité fédérative, souvent un médecin, dotée d'une forte capacité d'entrainement, qui rencontre un engagement résolu des élus locaux. Autant dire que l'installation d'une maison de santé ne se décrète pas.

La contrepartie est qu'il s'agit d'installations coûteuses, qui se traduisent par des loyers élevés pour les professionnels. Il faut être vigilant au calibrage des coûts afin de ne pas créer de « mini-hôpitaux » dans certains territoires.

Enfin, les cahiers des charges sont très - voire trop - exigeants et les ARS parfois peu aidantes. Nous comprenons bien l'opportunité pour les pouvoirs publics de structurer l'offre ambulatoire en apportant un soutien aux MSP, mais nous considérons qu'il faut savoir faire preuve d'une certaine souplesse pour avancer. Le soutien à des structures secondaires, où peuvent venir exercer ponctuellement certains professionnels, ou le soutien au regroupement de paramédicaux ou à l'amorçage d'une structure comprenant un seul médecin nous paraît aussi devoir être encouragé. Il faut positionner les ARS en appui et en accompagnement, et non pas seulement en contrôle des porteurs de projets.

Les maisons de santé constituent une réponse intéressante, mais ce n'est pas la seule. D'une manière générale, il faut développer la coopération entre médecins, en ville et à l'hôpital, et entre professionnels de santé. Il nous semble à cet égard que le foisonnement des offres de logiciels, sans labellisation ou normes imposées, est un frein au développement du travail en réseau entre professionnels de santé. Les logiciels sont très nombreux, rarement compatibles entre eux et souvent coûteux. Les unions régionales de professionnels de santé (URPS) pourraient fournir des recommandations dans ce domaine.

L'évolution démographique des différentes professions de santé pourrait aussi constituer une opportunité pour optimiser le temps médical en développant les délégations d'actes, les coopérations entre professionnels et d'autres pratiques avancées. À la différence des générations précédentes, les jeunes médecins y sont tout à fait favorables. Il est regrettable que, depuis la loi « Santé », l'exercice en pratique avancée ne soit toujours pas possible, faute de texte réglementaire. Un financement incitatif reste encore à mettre en place.