Intervention de Bernard Bonne

J'ai mené une mission courte - elle a duré un mois - qui a débouché sur des propositions à court et à moyen terme, sans occulter une réflexion plus profonde sur la prise en charge des personnes âgées dépendantes à domicile ou en établissement. Mon rapport comprend quelques propositions fortes. Nous considérons qu'il serait intéressant de réorienter la réforme tarifaire avec une séquence différente. Nous proposons de figer la dotation autonomie à son niveau de 2016 et de concentrer nos efforts sur la diffusion des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM). Nous pourrions ensuite revenir à la réforme tarifaire en diligentant une enquête sur son impact réel. En matière de dépendance, certains cas ont choqué au vu des budgets contraints des départements, en particulier lorsque l'on a été amené à mieux doter des établissements à but lucratif au détriment des établissements associatifs ou publics.

Une autre proposition est de permettre au médecin coordonnateur de prescrire. En effet, le médecin traitant n'a plus la même perception des personnes âgées qu'auparavant, tant on change aujourd'hui facilement de médecin. Devoir faire appel au médecin traitant est très coûteux. Quand un médecin coordonnateur est régulièrement présent dans l'établissement, on peut ainsi faire des économies considérables en pharmacie et en transport, deux des postes des dépenses de ville les plus importants.

Nous proposons d'autoriser les établissements à pratiquer des prix de journée différenciés en fonction des revenus, afin de limiter le reste à charge des plus modestes.

Les aides-soignants en Ehpad pourraient bénéficier d'une habilitation spéciale qui leur permettrait de pratiquer des actes infirmiers, comme l'aide à la prise de médicaments. Ils n'en ont pas le droit aujourd'hui.

Nous proposons aussi de limiter le recours au travail discontinu, et d'instaurer plus de souplesse dans l'aménagement des temps de travail y compris entre personnels relevant de différentes conventions. De même, nous souhaitons, dans le prolongement des dispositifs « parcours emplois compétences », qui prennent la suite des contrats dits aidés, que les directeurs d'établissements soient incités à recruter des stagiaires déjà formés.

Nous souhaitons l'interruption de l'incitation financière au passage au tarif global qui n'apporte aucune économie d'échelle en matière de dépenses en soins de ville.

Nous proposons également de relancer l'expérimentation du développement de pharmacies internes aux Ehpad, avec un dispositif de protection des officines en milieu rural, semi-rural ainsi que dans les secteurs en difficulté, qu'une telle mesure pourrait menacer.

Pourquoi ne pas développer le recours au patrimoine privé en mettant fin aux incitations fiscales à la conservation de la pleine propriété de logements inoccupés au profit d'une incitation fiscale au viager ?

Ces propositions sont des mesures fortes pour le court terme. Elles ne permettront peut-être pas les embauches nécessaires pour atteindre 0,8 encadrant par résident, niveau que chacun souhaite, mais elles introduiront de la souplesse.

Nous proposons enfin de clarifier les compétences tarifaires. Nous avons constaté les difficultés surgissant entre les agences régionales de santé (ARS) et les départements pour la fixation des tarifs « soins » et « dépendance ». La partition entre les deux n'est pas toujours très nette et la mise en place d'un acteur de tarification unique pourrait donner de la souplesse aux directeurs.