Intervention de Denis Morin

Nous certifions le bon fonctionnement de la branche famille, même lorsqu'elle liquide des prestations pour le compte de l'État. C'est d'ailleurs précisément sur ces dernières prestations que nous constatons les plus grandes difficultés de gestion.

Sur l'Ondam, nous avons déjà eu un échange avec M. Savary qui m'a auditionné avec Mme Deroche... La Cour regrette régulièrement que des dépenses ne soient pas comptées dans l'Ondam. C'est un débat récurrent avec la DSS, qui veut exclure les dépenses sur lesquelles il n'existe pas de dispositif de régulation. Comme l'Ondam est géré quasi budgétairement, il serait absurde, selon elle, d'y mettre des dépenses impossibles à réguler. Mais nous répétons qu'il doit être le plus exhaustif possible... Nous avons du mal à avancer sur ces sujets.

L'Ondam est en grande partie déjà pluriannuel. La prévision affichée est-elle autre chose que l'ombre portée d'une perspective financière ? Clairement non, mais il peut y avoir des éléments d'affichage, comme lorsque le Gouvernement annonce 2,5 % au lieu de 2,3 % - il veut que l'on sache qu'il veut desserrer l'Ondam.

Je suis donc plutôt favorable à la pluri-annualité si c'est le résultat d'une démarche financière. Certains dispositifs de régulation en médecine de ville ne peuvent être actionnés que de manière pluriannuelle. Le très bon accord avec les laboratoires, reconduit depuis 2014, repose sur un effet prix-volume : le chiffre d'affaires du secteur est capé à la suite d'une négociation et lorsqu'il dépasse un certain niveau, les prix doivent diminuer. Mais lorsqu'il y a un dépassement, il est difficile de le rattraper sur l'année en cours ; il est donc préférable de le constater en fin d'année et de faire ajustement l'année suivante. Nous avons travaillé sur des dispositifs de régulation de l'Ondam dans la partie médecine de ville - ce n'est pas la partie la plus facile, puisque c'est contre ce sujet que la réforme d'Alain Juppé en 1996 a buté. Nous serons amenés à proposer une vision pluriannuelle.

Faut-il un Ondam régional ? Vu l'évolution des agences régionales de santé (ARS) et du paysage territorial de l'État, cette question ne se pose plus. Il est probablement plus important de s'assurer que les dépenses listées dans l'Ondam sont affectées au mieux pour les patients et qu'elles soient versées à bon droit. Personne au sein de l'État, de toute façon, ne porterait une telle régionalisation : la DSS s'y est toujours opposée. Ou alors il faudrait changer totalement de système de santé, et adopter un système régionalisé, et où l'État se contente de faire de la péréquation - comme en Espagne, par exemple.

Pourtant, de grandes divergences entre régions sont révélées par les Ordam, les objectifs régionaux, qui sont des constructions totalement statistiques ; elles doivent nous conduire à nous interroger. Ces divergences seraient dues à une part de l'hôpital bien plus faible dans les déserts médicaux.

Le Fonds d'intervention régional (FIR) à disposition des ARS assure en théorie une fongibilité asymétrique de l'hôpital vers la ville, le médico-social et la prévention. C'est justifié en théorie, car notre système est trop hospitalo-centré. Mais je ne suis pas convaincu qu'il soit une illustration très convaincante de la fongibilité. Il faudrait analyser les déports indépendamment de la conception de l'Ondam et connaître l'ampleur des dépenses de ville qui sont prescrites à l'hôpital et réciproquement. La Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) y travaille et nous pourrions y travailler davantage si vous nous y invitez.

Madame Gréaume, dans le prochain Ralfss, nous travaillons sur l'impact du numérique sur les caisses. Il représente une amélioration décisive du service, même si la fracture numérique territoriale et générationnelle rend indispensable un accompagnement. Nous constatons que les réductions d'effectifs ont beaucoup porté sur la relation physique avec les assurés sociaux, sans que cela porte atteinte à la qualité de service. Le développement du numérique a dégagé de la productivité. Un jour viendra où nous aurons tous notre dossier médical partagé (DMP) sur nos smartphones.

Madame Jasmin, nous n'avons pas de solution miracle à vous proposer. Dans certains endroits des outre-mer, les contraintes de la production sont extrêmes. Je pense à la Guyane, qui doit gérer beaucoup de dossiers d'aide médicale d'État, avec l'afflux de migrants. L'ordre des contraintes n'est pas le même qu'en métropole. Nous ne pointons les défaillances dans la maitrise des risques que pour pousser à l'amélioration. Nous mesurons pleinement les contraintes de la production : nous savons qu'il peut être difficile d'intégrer 1,2 million de bénéficiaires de la prime d'activité d'un coup. Notre art bien français de faire évoluer législation et règlementation sans cesse crée clairement des contraintes à la production.

En effet, monsieur Arnell, nous avons souligné la dégradation de la situation de la CNRACL. Nous avons observé sans pouvoir l'expliquer un très fort ralentissement de la croissance de la masse salariale des collectivités territoriales et de l'hôpital : moins d'1 %, ce qui représente une très grande modération, par rapport aux 2 % observés pour l'État. Il faut maîtriser l'emploi public, bien sûr, mais moins de cotisants, cela représente moins de cotisations. Ce phénomène a été d'une ampleur étonnante en 2018.