Intervention de René-Paul Savary

Nous avons identifié un double besoin : d'une part, celui de redonner du sens et de la visibilité aux acteurs du système de santé, d'autre part, celui de renforcer notre rôle, celui du Parlement, dans le pilotage d'une dépense portée par de lourds enjeux comme le vieillissement de la population ou l'innovation thérapeutique.

Nos observations, guidées par ce double objectif, portent à la fois sur le champ des dépenses incluses dans l'Ondam, la construction de cet objectif, sa structuration en sous-objectifs et les modes de régulation sur lesquels il repose.

S'agissant du périmètre de l'Ondam, la tentation du jardin à la française est parfois d'y inclure des prestations qui en sont exclues, comme les indemnités journalières de maternité ou les pensions d'invalidité, qui représentent un total de 17 milliards d'euros. Cela ne nous semble pas être un réel enjeu, car la logique sous-jacente se justifie : si ces dépenses ne sont pas régulables, les inclure dans l'Ondam ne fait pas de sens.

En revanche, la vision éclatée qu'offre l'Ondam sur certaines dépenses stratégiques pose davantage question. C'est notamment le cas dans le secteur médico-social qu'analyse chaque année notre collègue Bernard Bonne : l'Ondam retrace la majorité, mais non pas l'ensemble des dépenses de soins des établissements et services médico-sociaux, également abondées par des prélèvements sur les ressources propres de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). Il nous semblerait utile de disposer, au moment de l'examen du PLFSS, d'une vision plus globale de l'effort public dédié à la prise en charge de la perte d'autonomie. Ces mêmes observations peuvent s'appliquer aux dépenses de prévention, dont il est regrettable de ne pas pouvoir apprécier le retour sur investissement.

La construction de l'Ondam est également un sujet constant d'attention. Nous vous avons distribué un schéma qui en retrace les grandes étapes. Deux d'entre elles sont essentielles : l'évaluation du tendanciel, c'est-à-dire la croissance spontanée des dépenses, et la présentation des économies qui permettent de contenir cette tendance dans le taux-cible d'évolution voté.

Pour 2018 comme 2019, le tendanciel de dépenses était évalué à 4,5 %, imposant un quantum d'économies sur la tendance de plus ou moins 4 milliards d'euros, presque équivalent à la dépense supplémentaire engagée, sachant que le taux d'évolution de l'Ondam était fixé à 2,3 % pour 2018 et 2,5 % pour 2019.

Si l'exercice est complexe, l'évaluation du tendanciel reste opaque, ce qui ne manque pas de soulever chaque année des interrogations. La méthode est plus étoffée pour les soins de ville que pour l'hôpital ; elle est comme le note la Cour des comptes largement empirique pour le médico-social.

L'enjeu est loin d'être neutre, car en découle pour les secteurs de l'hôpital ou encore du médicament une régulation par les prix plus ou moins « agressive », au regard des volumes d'activité anticipés. Il nous semble utile de renforcer la transparence de l'exercice, sur la base d'une méthodologie partagée avec les acteurs. L'annexe au PLFSS consacrée à l'Ondam gagnerait à être étoffée de la décomposition du tendanciel et des hypothèses qui le sous-tendent. C'est un document que nous devons examiner avec vigilance.

Quant aux plans d'économies détaillés à titre indicatif en annexe au PLFSS, ils peinent à refléter un pilotage véritablement stratégique, et surtout lisible, de la dépense de santé. Certes, de grandes orientations se précisent au fil des années, autour de la structuration de parcours de soins efficients, de la pertinence des prescriptions et des prises en charge, de la performance interne des établissements ou de la maîtrise du prix du médicament.

Toutefois, s'y mêlent des mesures de nature diverse, qui ne sont parfois que des économies opportunistes comme des transferts vers d'autres financeurs... En outre, toutes ces mesures, en dehors de celles de maîtrise médicalisée, ne donnent pas lieu à un suivi dans le temps, ce qui confère à l'exercice un caractère artificiel. Là aussi, un effort d'évaluation devrait être déployé pour donner du sens et renforcer notre suivi du pilotage budgétaire et stratégique de l'Ondam.

Au total, cet exercice de construction de l'Ondam ne permet pas véritablement d'objectiver les besoins de financement du système de santé, d'analyser ou d'anticiper les grandes tendances comme les effets du virage ambulatoire, par son caractère très cloisonné.