Intervention de Thomas Fatome

Ce PLFSS est exceptionnel à bien des égards, en particulier par le creusement significatif du déficit. En 2019, nous étions proches de l'équilibre, avec un déficit de 1,5 milliard d'euros. Or ce déficit approchera les 30 milliards d'euros en 2020 et, selon les projections, les 19 milliards d'euros en 2021.

C'est un cataclysme pour l'équilibre financier de la sécurité sociale et, plus précisément, de la branche maladie, qui supporte une grande partie de ce déficit.

De même l'Ondam doit augmenter de 7,6 % en 2020 et de près de 6 % en 2021, hors prise en compte des dépenses liées au covid. Notre branche est donc placée face à des enjeux de soutenabilité à long terme, même si un certain nombre d'éléments financiers ont été précisés avec les textes relatifs à la Cades adoptés cet été.

Plusieurs points du PLFSS mobilisent toute notre attention : la traduction des mesures relatives au Ségur de la santé et à la reprise de dette des établissements de santé ; la création de la cinquième branche de la sécurité sociale - l'assurance maladie est soucieuse de préserver l'unicité des dépenses d'assurance maladie, à travers un Ondam couvrant de manière exhaustive les dépenses de santé ; ce point important a été souligné par nos partenaires, notamment les infirmières et les médecins libéraux ; les évolutions du congé paternité, dont la mise en oeuvre incombera à l'assurance maladie ; ou encore le nouveau dispositif de régulation des médicaments innovants, avec une réforme en profondeur des mécanismes d'autorisation temporaire d'utilisation (ATU) et de recommandation temporaire d'utilisation (RTU). Ces dispositifs étaient devenus d'une grande complexité. En distinguant un accès précoce et un accès compassionnel, le nouveau mécanisme est de nature à accroître la lisibilité, la transparence et l'efficacité de l'accès aux marchés et de la régulation.

D'autres sujets sont en relation directe avec les négociations conventionnelles engagées, par l'assurance maladie, avec les médecins libéraux et avec l'ensemble des professionnels de santé depuis le début de septembre dernier, dans le cadre des négociations interprofessionnelles ; deux articles au moins du PLFSS ont un impact sur ces négociations.

Tout d'abord, le PLFSS prolonge la prise en charge à 100 % de la téléconsultation jusqu'à la fin de l'année 2021. Avec les professionnels de santé - principalement les médecins -, nous avons engagé la définition d'un nouveau cadre conventionnel pérenne, après les dérogations mises en oeuvre pendant la crise sanitaire, qui a vu le recours aux téléconsultations multiplié par plus de 100. Ces négociations ne sont pas encore conclues, mais nous avons identifié un certain nombre de pistes.

Ensuite, le PLFSS prolonge la convention médicale actuelle jusqu'au premier trimestre de 2023. Ce choix est cohérent au regard du calendrier des élections professionnelles, prévues au printemps prochain. Il implique la négociation d'un avenant conventionnel, que nous avons engagée dès septembre dernier. Nous faisons en sorte qu'elle aboutisse, si c'est possible, avant la fin de cette année.

Un autre article crée un cadre pérenne pour la prise en charge exceptionnelle, par l'assurance maladie, d'un certain nombre de dépenses face à un risque sanitaire grave. Ce cadre nous permettra d'être réactifs, en lien avec le pouvoir réglementaire, face à des crises qui, par définition, sont difficiles à anticiper.

Au-delà des deux années qui viennent, nos modes de régulation sont en question, à l'instar de l'avenir de l'Ondam lui-même. Les ministres concernés ont saisi le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) de cette question. Un Ondam pluriannuel et davantage médicalisé pourrait être une réponse pertinente dans la durée ; l'assurance maladie sera partie prenante de cette réflexion, sur les volets politique et technique.

En parallèle, nous sommes appelés à rénover et à renouveler nos approches de maîtrise médicalisée des dépenses et de gestion du risque. Nous avons ouvert ce chantier en cette rentrée. Pour ce qui concerne la maîtrise médicalisée, nous sommes aujourd'hui face à des « rendements décroissants ». À travers notre soutien à l'exercice coordonné d'accompagnement de la structuration de l'offre de soins, en particulier en ville, nous disposons de leviers, notamment pour améliorer les pratiques de prescription. Nous souhaitons nous y employer de manière renouvelée.